Οι ενδοσκοπήσεις (λαπαροσκόπηση και υστεροσκόπηση) αποτελούν πλέον σημαντικά εργαλεία στη διάγνωση και θεραπεία της υπογονιμότητας. Η ενδοσκοπική (υστεροσκοπική-λαπαροσκοπική) χειρουργική, διευρύνοντας το φάσμα εφαρμογών της, αφ’ ενός εξελίχθηκε σε θεραπεία εκλογής για τις περιπτώσεις υπογονιμότητας, και αφ’ ετέρου με την πάροδο του χρόνου τείνει να ελαχιστοποιήσει τις ενδείξεις εφαρμογής της παραδοσιακής λαπαροτομίας.

Με την υστεροσκόπηση μπορούμε να παρατηρήσουμε την κοιλότητα της μήτρας, δηλαδή τον χώρο που θα υποδεχθεί το έμβρυο και θα υποστηρίξει την ανάπτυξή του. Με τη λαπαροσκόπηση μπορούμε να ελέγξουμε τα εσωτερικά γεννητικά όργανα της γυναίκας (μήτρα, σάλπιγγες, ωοθήκες). Τέλος, με την σαλπιγγοσκόπηση μπορούμε να ελέγξουμε τον αυλό της σάλπιγγας, πλην όμως η μέθοδος δεν έτυχε ευρείας αποδοχής, σπανίως εφαρμόζεται και δεν αποτελεί καθημερινή πρακτική.

Υπάρχουν παθολογικές καταστάσεις των γυναικείων γεννητικών οργάνων που δεν είναι δυνατόν να διαγνωσθούν με καμία άλλη κλινική ή παρακλινική εξέταση ή μέθοδο, παρά μόνον ενδοσκοπικώς. Για παράδειγμα, η ενδομητρίτις διαγιγνώσκεται με την υστεροσκόπηση, ενώ η περιτοναϊκή ενδομητρίωση και οι συμφύσεις με τη λαπαροσκόπηση. Σε σημαντικό ποσοστό υπογόνιμων γυναικών οι παθολογικές αυτές καταστάσεις είναι δυνατόν να παραμένουν αδιάγνωστες για μεγάλο χρονικό διάστημα και μόνον η υστεροσκόπηση ή η λαπαροσκόπηση μπορεί να αποκαλύψουν τη συσχέτιση ή τη συμμετοχή τους στην υπογονιμότητα.

Σε πολλές παθολογικές καταστάσεις, η διάγνωση και η θεραπεία μπορούν να συνδυαστούν στην ίδια χειρουργική συνεδρία, με την ίδια αναισθησία. Μετά την πρώτη φάση διάγνωσης και εκτίμησης των βλαβών ακολουθεί η κυρίως χειρουργική επέμβαση για την αποκατάστασή τους.

Βασική αρχή της ενδοσκόπησης είναι η δυνατότητα άμεσης παρατήρησης των σχηματισμών και των χρωμάτων των κοιλοτήτων του ανθρώπινου σώματος με όσο το δυνατόν μικρότερη παραμόρφωση (J. Hamou). Ανάμεσα στις απαραίτητες προϋποθέσεις που εξυπηρετούν τη βασική αυτή αρχή, εκτός της πείρας και της γνώσης, είναι και η επιλογή του κατάλληλου εξοπλισμού. Η επιλογή του λαπαροσκοπίου ψυχρού φωτισμού, της βιντεοκάμερας και των χρησιμοποιουμένων εργαλείων φέρουν τη σφραγίδα της προσωπικότητας του επιλέξαντος. Υπάρχουν μεγάλες διαφορές στα είδη του εξοπλισμού και πρέπει να επιλεγούν τα βέλτιστα, προκειμένου να εξυπηρετήσουν τον χειρουργό στο έργο του.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι αποτελούν τεχνολογική επανάσταση στη χειρουργική. Ο χειρουργός και οι συνεργάτες του εκτελούν την επέμβαση βλέποντας την εικόνα σε οθόνη, μέσω βιντεοκάμερας που είναι συνδεδεμένη με τα ενδοσκόπια (λαπαροσκόπιο ή υστεροσκόπιο). Ακτίνες laser, μονάδες ηλεκτροχειρουργικής, πληθώρα ειδικών εργαλείων και ενδοσκόπια αποτελούν τον τεχνολογικά προηγμένο απαραίτητο εξοπλισμό. Οι χειρουργοί, εκτός από την εξειδικευμένη επιστημονική γνώση και εμπειρία πρέπει απαραίτητα να διαθέτουν τεχνική γνώση του ειδικού αυτού εξοπλισμού.

Η ενδοσκοπική χειρουργική πλεονεκτεί έναντι των παλαιοτέρων μεθόδων με επεμβάσεις «ανοιχτής κοιλιάς» διότι:

• H νοσηλεία είναι μονοήμερη.
• Αποφεύγεται η λαπαροτομία (διάνοιξη της κοιλιάς).
• Αποφεύγεται ο κίνδυνος δημιουργίας μετεγχειρητικών συμφύσεων.
• Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος.
• Δεν υπάρχουν εξωτερικές μετεγχειρητικές ουλές στο δέρμα της κοιλιάς.
• Η διάρκεια της επέμβασης είναι σημαντικά μικρότερη σε σχέση με τη λαπαροτομία,
• Αποφεύγεται η διάνοιξη της κοιλότητας της μήτρας (υστεροσκοπική χειρουργική).
• Ο χρόνος επανόδου στην καθημερινή δραστηριότητα και στην εργασία είναι σύντομος και σημαντικά μικρότερος συγκρινόμενος με τον αντίστοιχο χρόνο της λαπαροτομίας.

Αναπαραγωγική χειρουργική

Η λαπαροσκοπική και υστεροσκοπική χειρουργική έχει καθιερωθεί διεθνώς σαν ελάχιστα επεμβατική θεραπεία (minimally invasive surgery).
Καλύπτει ευρύ φάσμα χειρουργικών επεμβάσεων που περιλαμβάνουν σχεδόν το σύνολο των γυναικολογικών παθήσεων. Για τις παθήσεις που συνδέονται με προβλήματα γονιμότητας θεωρούνται θεραπεία εκλογής.

Εφαρμόζουμε τη λαπαροσκοπική και υστεροσκοπική χειρουργική σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες βοηθώντας τα ζευγάρια να συλλάβουν φυσιολογικά ή βελτιώνοντας τη πιθανότητα σύλληψης στα προγράμματα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Οι επεμβάσεις αναπαραγωγικής χειρουργικής προτείνονται για τη διόρθωση παθολογικών καταστάσεων όπως οι:

• Ενδομητρίωση
• Ινομυώματα
• Συμφύσεις
• Υδροσάλπιγγες
• Κύστεις ωοθηκών
• Πολύποδες
• Υποβλεννογόνια Ινομυώματα
• Ενδομητρικές Συμφύσεις
• Διαφράγματα μήτρας
• Άλλες γυναικολογικές παθήσεις

Δείτε ακόμα:

• Ενδοσκόπηση – Πλεονεκτήματα ενδοσκοπικής χειρουργικής
• Διαγνωστική υστεροσκόπηση : Ποιες παθολογικές καταστάσεις διαγιγνώσκονται
• Υστεροσκοπική χειρουργική
• Διαγνωστική λαπαροσκόπηση: Ποιες παθολογικές καταστάσεις διαγιγνώσκονται
• Λαπαροσκοπική χειρουργική

Η υστεροσκόπηση είναι μια ειδική εξέταση, με την οποία μπορούμε να παρατηρήσουμε την κοιλότητα της μήτρας, το ενδομήτριο, τα μητριαία στόμια των σαλπίγγων και τον αυλό του τραχήλου. Είναι σχεδόν ανώδυνη και διαρκεί λίγα λεπτά. Σε ελάχιστες περιπτώσεις ασθενών με έντονο άγχος, μπορεί να χορηγηθεί ελαφρά αναλγησία (μέθη).Η προσέγγιση της κοιλότητας της μήτρας γίνεται μέσω του κόλπου και του τραχήλου, χωρίς τομή ή τραυματισμούς. Γίνεται με τη βοήθεια του υστεροσκοπίου, το οποίο είναι ένα είδος «τηλεσκοπίου» μικρής διαμέτρου 2,9 mm.

VIDEO: Είσοδος του υστεροσκοπίου στην κοιλότητα της μήτρας. Παρατηρούνται καθαρά τα σαλπιγγικά στόμια. Φυσιολογική ενδομητρική κοιλότητα.

Για την πραγματοποίηση της υστεροσκόπησης είναι απαραίτητη η διάταση της κοιλότητας της μήτρας. Αυτό επιτυγχάνεται με χρήση αερίου διοξειδίου του άνθρακα (CO2) ή φυσιολογικού ορού, που διοχετεύεται στην κοιλότητα της μήτρας μέσω μιας ειδικής θήκης η οποία προσαρμόζεται στο υστεροσκόπιο.

Η θήκη μπορεί να είναι διαγνωστική ή επεμβατική. Μέσω αυτής είναι δυνατόν να εισέλθουν μικρά εργαλεία (ψαλίδια, λαβίδες, μικρά ηλεκτρόδια).

Οι σύγχρονες θήκες προσφέρουν και τη δυνατότητα συνεχούς ροής που είναι χρήσιμη για τη δημιουργία καθαρού οπτικού πεδίου το οποίο είναι άκρως απαραίτητο για την εκτέλεση υστεροσκοπικών επεμβάσεων. Επομένως, επεμβατικές θήκες συνεχούς ροής χρησιμοποιούνται για τη διενέργεια των επεμβάσεων αυτών.Το υστεροσκόπιο είναι συνδεδεμένο με πηγή ψυχρού φωτός (Xenon) με ειδικό καλώδιο οπτικών ινών. Ο λαμπτήρας της φωτεινής πηγής Xenon παράγει καθαρό λευκό φως, θερμοκρασίας 6000 Kelvin, αντίστοιχης με τη θερμοκρασία του ηλιακού φωτός. Στον προσοφθάλμιο φακό του υστεροσκοπίου προσαρμόζεται βιντεοκάμερα πολύ μικρού βάρους, πράγμα που επιτρέπει την προβολή της εικόνας σε έγχρωμη οθόνη και τη μαγνητοσκόπηση της επέμβασης.

Υστεροσκόπηση ιατρείου

Είναι η υστεροσκόπηση χωρίς νάρκωση που μπορεί να γίνει στο ιατρείο. Χρησιμοποιείται σχεδόν ο ίδιος εξοπλισμός με τον προηγούμενο. Η διαφορά συνίσταται στη χρησιμοποίηση αερίου CO2 για τη διάταση της κοιλότητας της μήτρας το οποίο προσάγεται στη θήκη του υστεροσκοπίου με σωλήνα πολυαιθυλενίου. Με τη βοήθεια ειδικού ηλεκτρονικού μηχανήματος ελεγχόμενης παροχής CO2 (Hysteroflator) προεπιλέγεται η ενδομητρική πίεση και ρυθμίζεται αυτόματα η ταχύτητα ροής του αερίου. Η ενδομητρική πίεση επιλέγεται σε χαμηλά επίπεδα για να αποφεύγονται οι συσπάσεις της μήτρας, καθώς και ο πόνος στη μήτρα και στους ώμους.Η εξέταση είναι σχεδόν ανώδυνη και διαρκεί λίγα λεπτά. Προϋπόθεση για την εφαρμογή της αποτελούν η καλή τεχνογνωσία, η βελτιωμένη τεχνική και η εμπειρία, διότι η διάταση της κοιλότητας της μήτρας με CO2 έχει περισσότερες τεχνικές δυσκολίες από την αντίστοιχη με υγρά μέσα διατάσεως όπως ο φυσιολογικός ορός. Δείτε επίσης:Σε τι χρησιμεύει & πότε γίνεταιΠοιες παθολογικές καταστάσεις διαγιγνώσκονται 

Η υστεροσκόπηση προσφέρει τη δυνατότητα άμεσης επισκόπησης της κοιλότητας της μήτρας για ακριβή διάγνωση, καλύτερο υπόβαθρο θεραπείας και συγκριτική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. Με την υστεροσκόπηση μπορούμε να παρατηρήσουμε:

• το μέγεθος και το σχήμα της κοιλότητας της μήτρας (Εικ.2 ),
• τα μητριαία στόμια των σαλπίγγων (Εικ.3 ),
• την υφή και τον βαθμό ανάπτυξης του ενδομητρίου,
• τον τραχηλικό σωλήνα (ενδοτράχηλο)(Εικ.1).

Στην υστεροσκόπηση, τα σαλπιγγικά στόμια, αν δεν είναι κλειστά ή εστενωμένα, εμφανίζουν ένα προσαλπιγγικό διάφραγμα που ομοιάζει με λεπτή ημιδιαφανή μεμβράνη. Η υστεροσκόπηση υπερτερεί της υστεροσαλπιγγογραφίας σε ευαισθησία και εξειδίκευση για τη διερεύνηση της υπογονιμότητας και των επανειλημμένων αποβολών. Η υστεροσκόπηση αποτελεί σημαντικό εργαλείο στη διάγνωση και τη θεραπεία της υπογονιμότητας, διότι έχει βρεθεί ότι σε ποσοστό έως και 62% των υπογόνιμων γυναικών υπάρχει παθολογία της ενδομητρικής κοιλότητας.

Εικ.1 – Ο αυλός του ενδοτραχήλου (υστεροσκοπική εικόνα).
Εικ.2 – Κοιλότητα της μήτρας. (υστεροσκοπική εικόνα).
Εικ.3 – Τα μητριαία στόμια των σαλπίγγων. (υστεροσκοπική εικόνα).

Πότε προτείνεται στην υπογονιμότητα

• Για διευκρίνιση υστεροσαλπιγγογραφικού ή υπερηχογραφικού ευρήματος που αφορά: συμφύσεις, πολύποδα, υποβλεννογόνιο ινομύωμα, συγγενή ανωμαλία.
• Σε επανειλημμένες αποβολές.
• Μετά αποτυχία κυήσεως σε δύο συνεχόμενες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης.
• Σε ιστορικό αποβολών, εκτρώσεων, διαγνωστικών αποξέσεων και άλλων επεμβάσεων στην κοιλότητα της μήτρας.
• Για διερεύνηση ανεξήγητης υπογονιμότητας σε συνδυασμό με λαπαροσκόπηση.
• Ως μέθοδος ρουτίνας πριν την εξωσωματική γονιμοποίηση (προτείνεται από αρκετούς), ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχει υστεροσαλπιγγογραφία. Επίσης σε σημαντικό ποσοστό γυναικών με φυσιολογική υστεροσαλπιγγογραφία αποκαλύπτεται παθολογία της ενδομητρικής κοιλότητας όταν υποβληθούν σε υστεροσκόπηση.

Υστεροσκόπηση – Πότε γίνεται

Η υστεροσκόπηση είναι καλό να πραγματοποιείται μετά το πέρας της εμμήνου ρύσεως (8η-12η ημέρα του κύκλου), οπότε μπορεί να εκτιμηθεί και η ποιότητα του ενδομητρίου, που βρίσκεται τότε στην παραγωγική φάση του. Η διενέργεια υστεροσκόπησης στην εκκριτική (δεύτερη) φάση του κύκλου πρέπει να αποφεύγεται ώστε να αποκλείεται το ενδεχόμενο βλάβης μιας ήδη αρχόμενης εγκυμοσύνης.

Προετοιμασία

Εάν χορηγηθεί ενδοφλέβια αναισθησία ή μέθη, επιβάλλεται να ληφθούν οι προφυλάξεις που λαμβάνονται για οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση, δηλαδή απαγορεύεται η λήψη τροφής, νερού ή οποιουδήποτε υγρού και ιδιαίτερα γάλακτος.

Η εξέταση χρησιμεύει για τη διάγνωση της φυσιολογίας ή της παθολογίας της κοιλότητας της μήτρας και του ενδομητρίου.Οι πιθανές παθολογικές καταστάσεις που διαγιγνώσκονται περιλαμβάνουν (Εικ. 1 – Εικ.9):

• Ενδομητρικές συμφύσεις (Εικ. 1).
• Ενδομητρικό ή τραχηλικό πολύποδα (Εικ. 2).
• Υποβλεννογόνια ινομυώματα (Εικ. 3).
• Συγγενείς ανωμαλίες διαπλάσεως της μήτρας (διάφραγμα μήτρας, μονόκερως μήτρα, διτράχηλος μήτρα, μήτρα σχήματος Τ κ.λπ.) (Εικ. 4, Εικ. 5).
• Φλεγμονή του ενδομητρίου (ενδομητρίτιδα) (Εικ. 6). Η ενδομητρίτις έχει χαρακτηριστική υστεροσκοπική εμφάνιση ιδιαίτερα στην παραγωγική φάση του κύκλου. Διακρίνουμε χαρακτηριστικά στίγματα ενώ υπάρχει υπεραιμία του ενδομητρίου το οποίο είναι διάστικτο από τα άσπρα στόμια των αδένων.
• Αδενομύωση (Εικ. 7, Εικ. 8). Η υστεροσκοπική εμφάνιση της αδενομύωσης χαρακτηρίζεται από καφεοειδείς ή μαύρες κηλίδες παρόμοιες μ’ αυτές που παρατηρούνται λαπαροσκοπικά στην ενδομητρίωση.
• Οστική μετάπλαση (Εικ. 9): είναι σπάνιο υστεροσκοπικό εύρημα που συνδέεται με ανεξήγητη υπογονιμότητα.
• Ουλές στο ενδομήτριο από προηγηθείσες αποξέσεις ή άλλες επεμβάσεις.
• Υπερπλασία του ενδομητρίου.
• Υπολείμματα κυήσεως.
• Κακοήθεις νεοπλασίες της κοιλότητας της μήτρας.

Εικ.1 – Ενδομητρικές Συμφύσεις. (υστεροσκοπική εικόνα) Εικ.2 – Ενδομητρικός πολύπους. (υστεροσκοπική εικόνα) Εικ.3 – Υποβλεννογόνιο ινομύωμα μήτρας. (υστεροσκοπική εικόνα) Εικ.4 – Διάφραγμα μήτρας. (υστεροσκοπική εικόνα) Εικ.5 – Μονόκερως μήτρα (υστεροσκοπική εικόνα) Εικ.6 – Ενδομητρίτις (χαρακτηριστική υστεροσκοπική εικόνα) Εικ.7 – Αδενομύωση. (υστεροσκοπική εικόνα) Εικ.8 – Αδενομύωση. (υστεροσκοπική εικόνα) Εικ.9 – Οστική μετάπλαση. (υστεροσκοπική εικόνα)

Λεπτομέρεια μικροϋστεροσκοπίου Hamou III διαμέτρου 2,9 mm (K. Storz). Δυνατότητα μεγέθυνσης x 60 (αρχείο ΕΥΓΟΝΙΑΣ).

Αποτελεί σύγχρονη, ασφαλή και ταχεία μέθοδο χειρουργικής αντιμετώπισης των καλοήθων παθολογικών καταστάσεων της κοιλότητας της μήτρας. Είναι ακίνδυνη και αποτελεσματική όταν εκτελείται από έμπειρες χειρουργικές ομάδες με τεχνογνωσία αιχμής. Αποτελεί μέθοδο εκλογής στις περιπτώσεις υπογονιμότητας που συνδυάζονται με τις παθήσεις αυτές. Γίνεται με τη βοήθεια υστεροσκοπίου-βιντεοκάμερας, προηγμένου τεχνολογικού εξοπλισμού, ειδικών λεπτών εργαλείων, και μονάδων ηλεκτροχειρουργικής. Ο απαιτούμενος χειρουργικός χρόνος για την εκτέλεση της επέμβασης είναι σημαντικά μικρότερος από τον αντίστοιχο χρόνο για την ίδια επέμβαση με λαπαροτομία. Επίσης, είναι πλέον διεθνώς αποδεκτό ότι τα αποτελέσματα επιτυχίας κυήσεων είναι σημαντικά υψηλότερα μετά την υστεροσκοπική χειρουργική διόρθωση της ενδομητρικής παθολογίας.

Η ομάδα των γιατρών της Ευγονίας έχει κάνει περισσότερες από 5.000 υστεροσκοπήσεις με άριστα αποτελέσματα, βοηθώντας τα ζευγάρια να συλλάβουν φυσιολογικά ή βελτιώνοντας τη πιθανότητα σύλληψης στα προγράμματα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Για τη διενέργεια της υστεροσκοπικής χειρουργικής είναι απαραίτητη η διάταση της κοιλότητας της μήτρας που επιτυγχάνεται μόνο με υγρά μέσα διατάσεως. Τα υγρά μέσα διατάσεως διακρίνονται σε κρυσταλλοειδή (π.χ. φυσιολογικός ορός) που είναι ηλεκτρικώς αγώγιμα και κολλοειδή (π.χ. γλυκίνη, Purisol κ.λπ.) που δεν είναι ηλεκτρικώς αγώγιμα.

Λεπτομέρεια θήκης συνεχούς ροής (αρχείο ΕΥΓΟΝΙΑΣ).

Ευνόητο είναι ότι η υστεροσκοπική χειρουργική απαιτεί, ως προϋπόθεση της εφαρμογής της, τη μεγάλη και μακρόχρονη εμπειρία και εξειδίκευση της χειρουργικής ομάδος, ενώ απαραίτητος κρίνεται ο πλήρης προεγχειρητικός έλεγχος και η κατάλληλη προετοιμασία. Όσον αφορά τον απαραίτητο εξοπλισμό μεταξύ άλλων περιλαμβάνει σειρά υστεροσκοπίων, θηκών, εργαλείων, πηγών ψυχρού φωτισμού, συσκευών έγχυσης αναρρόφησης, μονάδων ηλεκτροχειρουργικής.

Το σημαντικότερο «εργαλείο» όμως για τον εξειδικευμένο χειρουργό αποτελούν οι συνεργάτες του. Δηλαδή συνεργάτης και αναισθησιολόγος με εμπειρία και το εξειδικευμένο προσωπικό χειρουργείου. Στοιχειώδεις προϋποθέσεις της μεθόδου αποτελούν το καθαρό οπτικό πεδίο, που επιτυγχάνεται με τις ειδικές θήκες συνεχούς ροής και η διατήρηση σταθερής ενδομητρικής πίεσης εντός διεθνώς αποδεκτών ορίων.

Η ηλεκτρονική συσκευή έγχυσης – αναρρόφησης υγρών Endomat (επινόησης J. Hamou), επιτυγχάνει σταθερή ενδομητρική πίεση η οποία προεπιλέγεται, ενώ ρυθμίζει αυτόματα την έγχυση και αναρρόφηση των υγρών μέσων διατάσεως.

Οι μονάδες ηλεκτροχειρουργικής είναι απαραίτητα εργαλεία για την εκτέλεση υστεροσκοπικής χειρουργικής επέμβασης. Διακρίνονται σε μονοπολικές και διπολικές. Τα συστήματα διπολικής ηλεκτροχειρουργικής (Versapoint), αποτελούν τη σύγχρονη αντίληψη, διότι παρέχουν την ασφάλεια του διπολικού ρεύματος και τη δυνατότητα χρησιμοποίησης του ασφαλούς διαλύματος του φυσιολογικού ορού έναντι των μη ηλεκτρολυτικών κολλοειδών διαλυμάτων (γλυκίνη, σορβιτόλη) τα οποία έχουν παρενέργειες.

O Hamou, ένας από τους πρωτοπόρους της υστεροσκοπικής χειρουργικής, θεωρεί ελάχιστες απαραίτητες προϋποθέσεις την πλήρη γνώση των:

• τεχνικών της διαγνωστικής υστεροσκόπησης,
• δυνατοτήτων και ορίων των εργαλείων και των μονάδων,
• ενδείξεων, αντενδείξεων και επιπλοκών της μεθόδου,
• μέσων διατάσεως της μήτρας και των παρενεργειών τους,
• δυνατοτήτων και των επιπλοκών της ηλεκτροχειρουργικής.

Η υστεροσκοπική χειρουργική εφαρμόζεται για:

• τη λύση ενδομητρικών συμφύσεων,
• την αφαίρεση ενδομητρικών ή τραχηλικών πολυπόδων,
• τη διατομή διαφράγματος μήτρας,
• την αφαίρεση υποβλεννογονίων ινομυωμάτων,
• την αφαίρεση του οστέινου πετάλου της οστικής μετάπλασης,
• την αφαίρεση ξένων σωμάτων (π.χ. ενδομητρικών αντισυλληπτικών σπειραμάτων).

Η υστεροσκοπική χειρουργική εφαρμόζεται για:

• τη λύση ενδομητρικών συμφύσεων,
• την αφαίρεση ενδομητρικών ή τραχηλικών πολυπόδων,
• τη διατομή διαφράγματος μήτρας,
• την αφαίρεση υποβλεννογονίων ινομυωμάτων,
• την αφαίρεση του οστέινου πετάλου της οστικής μετάπλασης,
• την αφαίρεση ξένων σωμάτων (π.χ. ενδομητρικών αντισυλληπτικών σπειραμάτων).

Ενδομητρικές συμφύσεις (υστεροσκοπική εικόνα).

Ενδομητρική σύμφυση (υστεροσκοπική εικόνα).

Οι ενδομητρικές συμφύσεις αποτελούν σημαντικό παράγοντα υπογονιμότητας και πρέπει να θεραπεύονται με τεχνικές υστεροσκοπικής χειρουργικής υπό άμεσο έλεγχο και όραση. Η τυφλή λύση των ενδομητρικών συμφύσεων με κηρία ή ξέστρα αποτελεί μέθοδο του παρελθόντος. Σήμερα θεραπεία εκλογής θεωρείται η υστεροσκοπική λύση των συμφύσεων. Με βάση τη δική μας εμπειρία στην Ευγονία, ειδικά σε εκτεταμένες συμφύσεις της ενδομητρικής κοιλότητας, η λύση τους με τη χρήση υστεροσκοπικού ψαλιδιού και ταυτόχρονης υπερηχογραφικής καθοδήγησης προσφέρει άριστα αποτελέσματα.

Δείτε περισσότερα για τις Ενδομητρικές συμφύσεις και πώς θεραπεύουμε άλλες παθολογικές καταστάσεις της μήτρας

Ενδομητρικός πολύπους στο δεξιό κέρας της μήτρας που εμποδίζει τη θέα του μητριαίου στομίου της δεξιάς σάλπιγγας.

Οι ενδομητρικοί πολύποδες (ή πολύποδες του ενδομητρίου) είναι συνήθως ασυμπτωματικοί, καλοήθεις μικροί όγκοι της μήτρας και μπορεί να ευθύνονται για ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας, ή να αποτελούν εύρημα στο κολπικό υπερηχογράφημα, ή στην υστεροσαλπιγγογραφία.

Πολυποειδής υπερπλασία του ενδομητρίου. (υστεροσκοπική εικόνα)

Οι ενδομητρικοί πολύποδες ποικίλλουν σε σχήμα, μέγεθος και αριθμό και αρκετές φορές συνοδεύονται από ενδομητρική υπερπλασία, από την οποία πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται (όπως για παράδειγμα από την λεγόμενη πολυποειδή υπερπλασία του ενδομητρίου).

VIDEO: Αφαίρεση πολύποδα με Versapoint.

Πολύποδες που παρατηρούνται στην εκκριτική φάση του κύκλου δεν χρειάζονται θεραπεία. Αντίθετα, οι επίμονοι βλεννώδεις ή ινώδεις πολύποδες εξαιρούνται με τεχνικές υστεροσκοπικής χειρουργικής. Η σχέση τους με την υπογονιμότητα αμφισβητείται.

Ο πολύποδας ενδομητρίου θα αφαιρεθεί με το υστεροσκοπικό ψαλίδι.

Ο ενδομητρικός πολύποδας, εάν είναι μικρότερος των 2 cm, δεν φαίνεται να επηρεάζει αρνητικά τα ποσοστά κυήσεως, ίσως όμως αυξάνει την πιθανότητα απώλειας κύησης (Lass et al., 1999). Στην ίδια μελέτη αναφέρεται ότι στα προγράμματα εξωσωματικής γονιμοποίησης η πρακτική της κατάψυξης εμβρύων και η εμβρυομεταφορά σε άλλο κύκλο, όταν προκύπτει ανάγκη πολυποειδεκτομής, πιθανώς αυξάνουν το ποσοστό των γεννήσεων.

Οι γιατροί της Ευγονίας αφαιρούν τους πολύποδες με διπολικό ρεύμα (Versapoint) ή υστεροσκοπικό ψαλίδι αποφεύγοντας να τραυματίσουν το ενδομήτριο.

Τα διαφράγματα της μήτρας αποτελούν τη συχνότερη συγγενή ανωμαλία διαπλάσεως της μήτρας. Οι συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας δεν αποτελούν σίγουρο και αποκλειστικό παράγοντα υπογονιμότητας, πιθανόν όμως να επηρεάζουν την εξέλιξη της κύησης.

Διάφορες φάσεις υστεροσκοπικής διατομής διαφράγματος μήτρας.

 

Στο παρελθόν, η χειρουργική αντιμετώπισή τους περιελάμβανε λαπαροτομία, διατομή της μήτρας και του διαφράγματος και συρραφή της μήτρας με τις τεχνικές Strassmann και Jones κ.λπ.

Σήμερα, η διατομή του διαφράγματος γίνεται με τεχνικές υστεροσκοπικής χειρουργικής που αποτελούν τη θεραπεία εκλογής με σκοπό τη δημιουργία ενιαίας κοιλότητας στη λεγόμενη διαφραγματοφόρο (διπλή) μήτρα. Η δημιουργία ενιαίας φυσιολογικής κοιλότητας μετά τη χειρουργική επέμβαση είναι εντυπωσιακή και η επιθηλιοποίησή της εξαιρετική. Ο μετεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει υστεροσαλπιγγογραφία και υστεροσκόπηση.

Δείτε από το αρχείο μας με υστεροσαλπιγγογραφικές εικόνες τα άριστα μετεγχειρητικά αποτελέσματα μετά την χειρουργική αποκατάσταση διαφράγματος μήτρας:

Α. Πριν την διατομή διαφράγματος.
Β. Μετά την διατομή του διαφράγματος.
Υστεροσαλπιγγογραφική εικόνα (αρχείο Ευγονίας)

Σε ορισμένες περιπτώσεις δικέρωτος μήτρας που επηρεάζεται η εξέλιξη της κύησης μπορεί να αποφασισθεί η πλαστική της μήτρας με τις τεχνικές κατά Strassmann-Jones που γίνονται με λαπαροτομία. Εναλλακτική λύση για τις περιπτώσεις αυτές μπορεί να αποτελέσει η περιορισμένη υστεροσκοπική διατομή του σημείου της ένωσης των δύο κεράτων, με σκοπό την περιορισμένη διεύρυνση της κοιλότητας. Η διατομή γίνεται με ταυτόχρονη λαπαροσκοπική καθοδήγηση και τα αποτελέσματα ελέγχονται μετά τρίμηνο με υστεροσαλπιγγογραφία και υστεροσκόπηση.

Δίκερως μήτρα:
Α. Υστεροσκοπική εμφάνιση του σημείου ένωσης των δύο κεράτων.
Β. Έναρξη περιορισμένης διατομής με Versapoint-Twizzle.
Γ. Τελικό αποτέλεσμα.

Τα ινομυώματα (ή λειομυώματα) είναι καλοήθεις όγκοι της μήτρας και διακρίνονται σε υποβλεννογόνια, ενδοτοιχωματικά και υπορρογόνια.Τα ενδοτοιχωματικά και υπορρογόνια ινομυώματα είναι συνήθως ασυμπτωματικά, εκτός αν είναι πολύ μεγάλα και προκαλούν πιεστικά φαινόμενα.Τα υποβλεννογόνια ινομυώματα είναι το είδος των ινομυωμάτων που προβάλλουν ολικώς ή μερικώς στην κοιλότητα της μήτρας και την παραμορφώνουν. Τα υποβλεννογόνια ινομυώματα είναι δυνατόν να προκαλέσουν υπογονιμότητα, ενώ το κύριο σύμπτωμά τους είναι η ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας. Η διάγνωσή τους γίνεται με υστεροσαλπιγγογραφία, κολπικό υπερηχογράφημα, υπερηχοϋστερογραφία, αξονική και μαγνητική τομογραφία. Η υστεροσκόπηση όμως αποτελεί διαγνωστικό έλεγχο εκλογής και τεκμηρίωσης τους.

Ταξινόμηση υποβλεννογονίων ινομυωμάτων

Η ταξινόμηση των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων είναι απαραίτητη για την αντιμετώπισή τους με υστεροσκοπική χειρουργική. Έτσι τα υποβλεννογόνια ινομυώματα, ανάλογα με τον βαθμό προβολής τους στην κοιλότητα της μήτρας, διακρίνονται σε:

• Ινομυώματα που προβάλλουν ολικώς στην κοιλότητα της μήτρας.
• Υποβλεννογόνια ινομυώματα που το μεγαλύτερο μέρος τους (μεγαλύτερο από τα 3/5) προβάλλει μέσα στην κοιλότητα της μήτρας.
• Υποβλεννογόνια ινομυώματα που το μικρότερο μέρος τους προβάλλει στην κοιλότητα (μικρότερο από τα 2/5) και το μεγαλύτερο βρίσκεται στο τοίχωμα της μήτρας (μεγαλύτερο από τα 3/5 στο μυομήτριο).
• Πολλαπλά (περισσότερα των 2) υποβλεννογόνια ινομυώματα.
• Μισχωτά υποβλεννογόνια ινομυώματα, των οποίων ιδιαίτερη κατηγορία αποτελούν τα τεχθέντα που προβάλλουν από τον τράχηλο.

Μικρό υποβλεννογόνιο ινομύωμα προσθίου τοιχώματος (υστεροσκοπική εικόνα).

Ευμέγεθες υποβλεννογόνιο ινομύωμα που προβάλλει σχεδόν ολόκληρο στην κοιλότητα της μήτρας.

Υποβλεννογόνια ινομυώματα – Κριτήρια αντιμετώπισης

VIDEO: Υστεροσκοπική αφαίρεση υποβλεννογονίου ινομυώματος..

Είναι ευνόητο ότι τα ινομυώματα που προβάλλουν ολικώς ή στο μεγαλύτερο μέρος τους στην κοιλότητα της μήτρας έχουν απόλυτη ένδειξη υστεροσκοπικής αφαίρεσης.Καθοριστικά κριτήρια για υστεροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση των ινομυωμάτων αποτελούν η ακριβής προεγχειρητική διάγνωση και ταξινόμησή τους με κολπικό υπερηχογράφημα που προσδιορίζει το μέγεθος, την τοπογραφική τους θέση, καθώς και την ποσοστιαία σχέση τους με το τοίχωμα και τον ορογόνο της μήτρας. Τα κριτήρια συμπληρώνονται με τον διαγνωστικό υστεροσκοπικό έλεγχο που προηγείται της υστεροσκοπικής αφαίρεσής τους. Στα δευτερεύοντα κριτήρια εντάσσεται η υστεροσαλπιγγογραφική τους εμφάνιση.

Υστεροσκοπική αφαίρεση υποβλεννογονίου ινομυώματος μήτρας. Διακρίνεται η αγκύλη του ηλεκτρομυοτόμου (resectoscope) και οι τομές στο ινομύωμα.

Η προεγχειρητική χορήγηση αναλόγων της GnRH επί δύο μήνες μειώνει το μέγεθος των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων και διευκολύνει την υστεροσκοπική χειρουργική αφαίρεσή τους και την αιμάτωση. Σε τεχνικό επίπεδο, η υστεροσκοπική αφαίρεση των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων γίνεται με τη βοήθεια της αγκύλης του ηλεκτρομυοτόμου. Τμήματα του ινομυώματος αφαιρούνται προοδευτικά με τον ηλεκτρομυοτόμο, μέχρι αφαιρέσεως ολόκληρου του ινομυώματος.Δείτε ακόμη: Υπογονιμότητα » Τα ινομυώματα της μήτρας

Είναι μια σπάνια πάθηση που συνδέεται με δευτεροπαθή υπογονιμότητα. Έχουν αναφερθεί λιγότερα από διακόσια περιστατικά στη διεθνή βιβλιογραφία και συχνά η διάγνωσή της μπορεί να διαφύγει.

Η πρώτη παρατήρηση έγινε από τον Γερμανό παθολογοανατόμο Mayer (1901) ο οποίος παρατήρησε την παρουσία οστού (οστίτη ιστού) στην μήτρα. Ακολούθησαν ανακοινώσεις από τους Thaler H. (1923), De Brul et al., (1956), Frydman R. και Hamou J. (1985,1991), Edwards R.G. (1985), Acharya et al., (1993). Σχετική ανακοίνωση μας δημοσιεύτηκε σε διεθνές επιστημονικό περιοδικό (Osseous Metaplasia: Case report and review, T. Lainas et al., Fertility and Sterility, Vol. 82, No 5, November 2004, 1433-1435).

Για την ερμηνεία της πάθησης έχουν αναπτυχθεί δύο υποθέσεις. Η πρώτη αφορά την πλειοψηφία των περιστατικών και δέχεται ότι η οστική μετάπλαση προέρχεται από οστέινα εμβρυϊκά υπολείμματα που παρέμειναν στην κοιλότητα της μήτρας μετά από διακοπή κυήσεως μεγαλύτερης των τριών μηνών.

Η δεύτερη υπόθεση αντιπροσωπεύει πραγματική οστική μετάπλαση παρόμοια με αυτή που ακολουθεί η ασβεστοποίηση ινομυωμάτων και παρατηρείται σε γυναίκες που δεν έχουν ιστορικό κυήσεως.

Η πάθηση είναι συνήθως ασυμπτωματική. Μπορεί να προκαλεί μητρορραγία, πυελικό πόνο, δυσμηνόρροια κ.λπ.

Στο κολπικό υπερηχογράφημα εμφανίζει εικόνα ενδομητρικού αντισυλληπτικού σπειράματος (σπιράλ).

Οστική μετάπλαση. Μια σπάνια πάθηση (χαρακτηριστική υστεροσκοπική εικόνα).

Η υστεροσκοπική της εμφάνιση είναι χαρακτηριστική ομοιάζουσα με επίπεδο κοράλλι.

Η αφαίρεση του οστέινου πετάλου γίνεται συνήθως με την αγκύλη του ηλεκτρομυοτόμου (resectoscope). Μπορεί να γίνει με υστεροσκοπικό ψαλίδι και λαβίδα συλλήψεως.

Η ιστολογική εξέταση μετά την αφαλάτωση του ογκιδίου ανευρίσκει οστίτη ιστό.

Σκόπιμη είναι η επανεκτίμηση της κοιλότητας της μήτρας μετά δίμηνο με υστεροσκόπηση.

Μετά την αφαίρεση του οστέινου πετάλου η γονιμότητα αποκαθίσταται εάν δεν υπάρχει και άλλος παράγων υπογονιμότητας.

Αφαίρεση οστέινου πετάλου (υστεροσκοπική εικόνα).

Το οστέινο πέταλο μετά την υστεροσκοπική αφαίρεσή του.

 

Λαπαροσκόπηση. Οι χειρουργοί κκ Τρύφων Λαϊνάς και Ιωάννης Ζορζοβίλης εκτελούν την επέμβαση από την εικόνα που εμφανίζεται στο monitor. Φωτογραφία από το χειρουργείο.

Ο Τρύφων Γ. Λαϊνάς και η ομάδα του είναι πρωτοπόροι στην λαπαροσκοπική χειρουργική από το 1992 . Διαθέτει τεράστια εμπειρία έχοντας εκτελέσει εκατοντάδες επεμβάσεις.Είναι μέλος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γυναικολογικής Ενδοσκόπησης (ESGE) , της Αμερικανικής Εταιρείας Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ASRM), της Ελληνικής Εταιρείας Γυναικολογικής Ενδοσκόπησης (EEGE) κ.ά. Έχει διατελέσει υπεύθυνος του τμήματος Ενδοσκοπικής Χειρουργικής στο Μαιευτήριο «ΙΑΣΩ».Ο Δρα Τρύφων Λαϊνάς και η ομάδα του χειρουργούν με γνώμονα την προστασία της αναπαραγωγικής ικανότητας της γυναίκας , είτε προσπαθώντας να διατηρήσουν τους υγιείς ιστούς, είτε να επανορθώσουν βλάβες που σχετίζονται με την γονιμότητα.

Τι είναι και πως γίνεται

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι μια ειδική εξέταση-μικροεπέμβαση, που γίνεται υπό γενική αναισθησία στο νοσοκομείο. Με τη βοήθεια του λαπαροσκοπίου μπορούμε να παρατηρήσουμε το εσωτερικό της κοιλιάς και τα εσωτερικά γεννητικά όργανα της γυναίκας, από μια μικρή τομή (1cm) στον ομφαλό.Μπορεί να συνδυαστεί με την υστεροσκόπηση έτσι ώστε να υπάρχει ολοκληρωμένη εικόνα για την μήτρα αφού με την εξέταση αυτή παρατηρούμε το εσωτερικό της.Το λαπαροσκόπιο είναι ένα «τηλεσκόπιο» διαμέτρου συνήθως 10-11 mm. Διακρίνουμε δύο είδη λαπαροσκοπίων, τα διαγνωστικά και τα επεμβατικά. Η διαφορά τους έγκειται στο ότι τα επεμβατικά λαπαροσκόπια διαθέτουν εσωτερικά έναν αυλό διαμέτρου 5-7 mm, από τον οποίο μπορούν να περάσουν είτε εργαλεία, είτε η ακτίνα του laser CO2. Στην περίπτωση σύνδεσης με laser CO2 χρειάζεται ειδικός προσαρμοστής (coupler) που υποχρεώνει την ακτίνα laser να διέλθει από το κέντρο του αυλού χωρίς να αντανακλάται στα τοιχώματα (γεγονός που θα είχε ως συνέπεια την απώλεια ή την εκμηδένιση της ισχύος του laser). Τα διαγνωστικά λαπαροσκόπια έχουν καλύτερη και πιο φωτεινή εικόνα, διότι χρησιμοποιούν όλη τη διάμετρο του λαπαροσκοπίου για φωτισμό και εικόνα, ενώ στα επεμβατικά ο αυλός των εργαλείων περιορίζει αναγκαστικά τη διαθέσιμη επιφάνεια για μεταφορά φωτός και εικόνας. Τέλος, τα λαπαροσκόπια μπορεί να επισκοπούν ευθέως (υπό γωνία 0ο , που είναι τα συνήθως χρησιμοποιούμενα), ή υπό γωνία 8ο , 30ο ή 45ο.Το λαπαροσκόπιο είναι συνδεδεμένο, μέσω καλωδίου οπτικών ινών, με πηγή ψυχρού φωτισμού (Xenon). Η βιντεοκάμερα, πολύ μικρού βάρους, επιτρέπει την προβολή της εικόνας σε έγχρωμη οθόνη και τη μαγνητοσκόπηση της επέμβασης. Προκειμένου να επιτευχθεί καλή απεικόνιση, πραγματοποιείται διάταση της κοιλιάς, δηλαδή η κοιλιά γεμίζεται με αέριο. Το αέριο που χρησιμοποιείται είναι διοξείδιο του άνθρακος (CO2) και παρέχεται μέσω του ειδικού ηλεκτρονικού μηχανήματος insuflator. To insuflator προρυθμίζεται όσον αφορά την ενδοκοιλιακή πίεση και ρυθμίζει αυτόματα την παροχή του CO2 σε προεπιλεγμένο εύρος. Η ενδοκοιλιακή πίεση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα διεθνώς αποδεκτά όρια ασφαλείας. Η χρήση του CO2 δεν έχει παρενέργειες. Μετά το τέλος της επέμβασης εκκενώνουμε το εσωτερικό της κοιλιάς από το CO2. Τα υπολείμματα του αερίου απορροφώνται και τα όργανα ανακαταλαμβάνουν τη φυσιολογική τους θέση.

Σε τι χρησιμεύει

Η λαπαροσκόπηση προσφέρει πολύτιμη βοήθεια στη διάγνωση πολλών γυναικολογικών παθήσεων και ιδιαίτερα των παθήσεων που έχουν σχέση με την υπογονιμότητα. Πολλές από αυτές δεν είναι δυνατό να διαγνωσθούν με άλλον τρόπο (υπερηχογράφημα, ή υστεροσαλπιγγογραφία). Με τη λαπαροσκόπηση μπορούμε να ελέγξουμε:

• Το μέγεθος και τη μορφολογία της μήτρας, των σαλπίγγων και των ωοθηκών. (Εικ. 1)
• Τη διαβατότητα των σαλπίγγων, πράγμα που επιτυγχάνεται με την εισαγωγή από τον τράχηλο της μήτρας, υπό μικρή πίεση, μιας ειδικής χρωστικής ουσίας (κυανού του μεθυλενίου) και τη διαπίστωση ότι η χρωστική αναβλύζει από τα άκρα (τον κώδωνα και τους κροσσούς) των σαλπίγγων. (Εικ. 2)
• Τη σαλπιγγωοθηκική σχέση, δηλαδή την καλή επαφή του κώδωνα και των κροσσών της κάθε σάλπιγγας με την σύστοιχη ωοθήκη. (Εικ. 3)
• Την παρουσία παθολογίας των έσω γεννητικών οργάνων, ιδιαίτερα ενδομητρίωσης και συμφύσεων.

Εικ. 1 – Το μέγεθος και τη μορφολογία της μήτρας, των σαλπίγγων και των ωοθηκών.
Εικ. 2– Τη διαβατότητα των σαλπίγγων, πράγμα που επιτυγχάνεται με την εισαγωγή από τον τράχηλο της μήτρας, υπό μικρή πίεση, μιας ειδικής χρωστικής ουσίας (κυανού του μεθυλενίου) και τη διαπίστωση ότι η χρωστική αναβλύζει από τα άκρα (τον κώδωνα και τους κροσσούς) των σαλπίγγων.
Εικ. 3 – Τη σαλπιγγωοθηκική σχέση, δηλαδή την καλή επαφή του κώδωνα και των κροσσών της κάθε σάλπιγγας με την σύστοιχη ωοθήκη.

 Σε πολλές παθολογικές καταστάσεις, η διάγνωση και η θεραπεία μπορούν να συνδυαστούν στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, με την ίδια αναισθησία. Μετά την πρώτη φάση διάγνωσης και εκτίμησης των βλαβών ακολουθεί η κυρίως χειρουργική επέμβαση για την αποκατάστασή τους. Η ενδοσκοπική χειρουργική (λαπαροσκοπική και υστεροσκοπική χειρουργική) αποτελεί σημαντικό εργαλείο στη διερεύνηση και θεραπεία της υπογονιμότητας.  

 

Βίντεο: Διαγνωστική λαπαροσκόπηση - Φυσιολογική εικόνα από τα έσω γεννητικά όργανα.

 

Δείτε επίσης: Ενδομητρίωση

Είναι η δεύτερη σε συχνότητα μετά το ινομύωμα γυναικολογική πάθηση. Ως ενδομητρίωση ορίζεται η ανάπτυξη και η λειτουργία έκτοπου ενδομητρικού ιστού.

Για περισσότερες πληροφορίες δείτε:

• Τι είναι και πως γίνεται
• Ποιες παθήσεις διαγιγνώσκονται
• Λαπαροσκοπική χειρουργική - Εισαγωγή
• Σαλπιγγικός και περιτοναϊκός παράγων
• Κύστεις ωοθηκών
• Ενδομητρίωση
• Ινομυωματεκτομή
• Αντιμετώπιση της εξωμητρίου κυήσεως

Οι συμφύσεις μπορεί να αποτελούν αιτία υπογονιμότητας (σαλπιγγοπεριτοναϊκής αιτιολογίας) και πιθανόν πυελικού άλγους.Δείτε περισσότερα: Λαπαροσκοπική χειρουργική – συμφύσεις

Όταν η σάλπιγγα είναι κλειστή στο τελικό της άκρο (τον κώδωνα) συνήθως εμπεριέχει υγρό και ονομάζεται υδροσάλπιγγα, η οποία αποτελεί παράγοντα χρόνιας φλεγμονής.

Για περισσότερα πληροφορίες δείτε:

• Υπογονιμότητα – Υδροσάλπιγγα

Οι συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας δεν φαίνεται να συνδέονται άμεσα με προβλήματα υπογονιμότητας, εκτός από την απλασία της μήτρας και τις παραλλαγές της, καθώς και την ατρησία του τραχήλου, του κόλπου και τα πλήρη εγκάρσια διαφράγματα του κόλπου.Η λαπαροσκόπηση βοηθά στη διάγνωση, τεκμηρίωση και ταξινόμηση των περισσοτέρων συγγενών ανωμαλιών της μήτρας, σε συνδυασμό με την υστεροσαλπιγγογραφία και την υστεροσκόπηση. Ιδιαίτερα χρήσιμη είναι για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ δικέρωτος και διαφραγματοφόρου (διθαλάμου) μήτρας με μονήρη ή διπλό τράχηλο.

VIDEO: Μονόκερως μήτρα.

Στη διαφραγματοφόρο, η μήτρα φαίνεται φυσιολογική εξωτερικά σε μέγεθος και σχήμα, ενώ στη δίκερω διακρίνονται δύο κέρατα μήτρας που ενώνονται στο κατώτερο τμήμα τους. Η διάγνωση έχει μεγάλη σημασία διότι στη διθάλαμο η διατομή του διαφράγματος γίνεται με τεχνικές υστεροσκοπικής χειρουργικής, ενώ για τη δίκερω μπορεί να εφαρμοστούν οι πλαστικές μήτρας κατά Strassmann- Jones που γίνονται με λαπαροτομία.Για την κατανόηση των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας είναι απαραίτητη η παράθεση στοιχείων από την εμβρυολογία των γεννητικών οργάνων της γυναίκας.Ως γνωστόν, οι σάλπιγγες, η μήτρα (σώμα και τράχηλος) και τα ανώτερα δύο τρίτα του κόλπου σχηματίζονται κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής από τους παραμεσονεφρικούς πόρους του Müller. Η ανώμαλη κατασκευή ενός οργάνου στην κύηση (συγγενής ανωμαλία) μπορεί να οφείλεται στην εξ αρχής ανώμαλη καταβολή του ή στην επίδραση εξωτερικού βλαπτικού παράγοντα. Στα βλαπτικά αίτια που μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα συγγενών ανωμαλιών σε όλα τα συστήματα του εμβρύου περιλαμβάνονται λοιμώξεις, τοξικές ουσίες, περιβαλλοντικά αίτια κ.λπ.Πρέπει να σημειωθεί ότι: η ανάπτυξη των γονάδων είναι ξεχωριστή από αυτή των πόρων του Müller, οπότε σε συγγενή απουσία ή σε ανωμαλίες κόλπου-μήτρας-σαλπίγγων οι ωοθήκες είναι φυσιολογικές και λειτουργικές. Οι ανωμαλίες των πόρων του Müller δεν συνοδεύονται από χρωμοσωματικές ανωμαλίες του φύλου.Μετά την ανάπτυξη και τη συνένωση των πόρων του Müller ακολουθεί η απορρόφηση-σύντηξη του διαφράγματος που υπάρχει μεταξύ τους, οπότε από πλευράς ταξινόμησης διακρίνουμε:

• ανωμαλίες ανάπτυξης,
• ανωμαλίες συνένωσης-σύντηξης, που διακρίνονται σε οριζόντιες και κάθετες ανωμαλίες συνένωσης-σύντηξης.

Στις ανωμαλίες ανάπτυξης διακρίνουμε: απουσία αμφοτέρων των πόρων, απουσία ενός πόρου, ατελής ανάπτυξη αμφοτέρων των πόρων, ατελής ανάπτυξη ενός πόρου.

Αριστερή μονόκερως μήτρα με ατροφικό δεξιό κέρας. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Η απουσία ανάπτυξης και των δύο πόρων εκδηλώνεται με απουσία της μήτρας. Σε ατελή ανάπτυξη των δύο πόρων μπορεί να έχουμε υποπλασία ή απουσία της μήτρας, έλλειψη μέρους ή τμήματος των σαλπίγγων και άτρητο, υποτυπώδη ή ελλείποντα κόλπο. Στην ατελή ανάπτυξη του ενός πόρου, μονόκερω μήτρα με ατροφικό κέρας κ.ο.κ.Από τις ανωμαλίες οριζόντιας συνένωσης-σύντηξης προκύπτουν:

• τοξοειδής μήτρα,
• διαφραγματοφόρος ή ημιδιαφραγματοφόρος μήτρα,
• δίκερως μήτρα,
• δίδελφυς μήτρα,
• διάφραγμα ή ημιδιάφραγμα κόλπου.

Από τις ανωμαλίες κάθετης σύντηξης προκύπτουν:

• ατρησία τραχήλου,
• ατρησία κόλπου,
• εγκάρσιο διάφραγμα κόλπου

Τα ινομυώματα (ή λειομυώματα) είναι καλοήθεις όγκοι της μήτρας και διακρίνονται σε υποβλεννογόνια, ενδοτοιχωματικά και υπορρογόνια. Τα ενδοτοιχωματικά και υπορρογόνια ινομυώματα είναι συνήθως ασυμπτωματικά, εκτός αν είναι πολύ μεγάλα και προκαλούν πιεστικά φαινόμενα.

Για περισσότερα πληροφορίες δείτε:

• Υπογονιμότητα » Ινομυώματα της μήτρας
• Υστεροσκοπική χειρουργική » Υποβλεννογόνια ινομυώματα

Εξωμήτριος κύηση δεξιάς σάλπιγγας. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Εξωμήτριος κύηση είναι η εγκατάσταση του εμβρύου σε θέση εκτός του ενδομητρίου (συνήθως στη σάλπιγγα). Μπορεί να συμβεί μετά από αυτόματη σύλληψη σε ποσοστό 1-1,5% (Lesny P. et al, 1999). Στα προγράμματα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής το ποσοστό αυτό είναι λίγο μεγαλύτερο. Ο όρος έκτοπος θεωρείται προτιμητέος διότι καλύπτει και την πιθανότητα εμφύτευσης στον τράχηλο της μήτρας ή στο μητριαίο τμήμα της σάλπιγγας.

Ανάλογα με τη θέση εμφύτευσης του ζυγώτη διακρίνουμε:

• Σαλπιγγική κύηση (περίπου το 99% των έκτοπων κυήσεων με εμφύτευση στη μια ή εξαιρετικά σπάνια και στις δύο σάλπιγγες). Η εμφύτευση του ζυγώτη μπορεί να γίνει σ’ ένα από τα τέσσερα τμήματα της σάλπιγγας οπότε αντίστοιχα διακρίνουμε: διάμεση (3%), ισθμική (25%), ληκυθική (55%) και κωδωνική (17%). Τα αίτια μπορεί να είναι μηχανικά, λειτουργικά, ή άλλα.
• Ωοθηκική κύηση: Η εμφύτευση γίνεται στην ωοθήκη και ανευρίσκεται σε συχνότητα 1:7000.
• Κοιλιακή κύηση: Η εμφύτευση γίνεται στο περιτόναιο ή στο έντερο εξ αρχής ή μετά αποβολή του κυήματος από τον κώδωνα της σάλπιγγας (δευτεροπαθώς). Ανευρίσκεται σε συχνότητα 1:8000.
• Τραχηλική κύηση: Η εμφύτευση γίνεται στον ενδοτράχηλο και ανευρίσκεται σε συχνότητα 1:8000.
• Ταυτόχρονα ενδομήτρια και έκτοπη (συνήθως σαλπιγγική) κύηση. Η εμφύτευση των ζυγωτών γίνεται και στη μήτρα και σε μια άλλη θέση (συνήθως σάλπιγγα). Πρόκειται για μια αρχόμενη πολύδυμη κύηση που είναι σπάνια (1 στις 10.000 κυήσεις) και απαντάται συχνότερα στα προγράμματα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής απ’ ότι στη φυσική σύλληψη.

Η διάγνωση γίνεται έγκαιρα και πρώιμα, (6η εβδομάδα κυήσεως), καθώς στο πρώτο υπερηχογράφημα που γίνεται 14 ημέρες μετά τη θετική δοκιμασία κυήσεως συνήθως προσδιορίζεται με ακρίβεια η θέση ανάπτυξης του εμβρύου.

VIDEO: Έκτοπος κύηση δεξιάς σάλπιγγας. Σαλπιγγοτομή, αφαίρεση του κυήματος και διατήρηση της σύστοιχης σάλπιγγας.

Στο παρελθόν η διάγνωση της εξωμητρίου κυήσεως βασιζόταν σε συμπτώματα πριν τη ρήξη της σάλπιγγας που περιελάμβαναν καθυστέρηση εμμήνου ρύσεως, πυελικό άλγος και κολπική αιμόρροια και συμπτώματα μετά τη ρήξη της σάλπιγγας που περιελάμβαναν οξύ πόνο και σημεία εσωτερικής αιμορραγίας με περιτοναϊκό ερεθισμό. Σήμερα η διάγνωση είναι εύκολη με τον συνδυασμό των επιπέδων της β-χοριακής γοναδοτροπίνης και του κολπικού υπερηχογραφήματος.

Εξωμήτριος κύηση δεξιάς σάλπιγγας. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Η εξωμήτριος σαλπιγγική κύηση αντιμετωπίζεται σήμερα πλέον με λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση, η οποία θεωρείται στις μέρες μας η θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπισή της. Η παραδοσιακή λαπαροτομία με αφαίρεση της σάλπιγγας ανήκει στο παρελθόν, συγκεντρώνοντας ελάχιστες και από πολλούς αμφισβητούμενες ενδείξεις. Η χειρουργική αντιμετώπιση της σαλπιγγικής έκτοπης κυήσεως μπορεί να γίνει με:

• Διατήρηση της σάλπιγγας (σαλπιγγοστομία). Στην περίπτωση αυτή γίνεται επιμήκης τομή στη σάλπιγγα με laser CO2 και ακολουθεί αναρρόφηση του κυήματος. Η σάλπιγγα ελέγχεται για ενδεχόμενο αιμορραγίας, ενώ τα χείλη συνήθως κλείνουν μόνα τους χωρίς ράμματα. Σκόπιμος θεωρείται ο έλεγχος β-χοριακής γοναδοτροπίνης μετά μία εβδομάδα και πλέον.
• Αφαίρεση της σάλπιγγας (σαλπιγγεκτομή), εφαρμόζεται όταν υπάρχουν ενδείξεις για την εκτομή της, όπως π.χ. ρήξη ή μεγάλη διάταση του τοιχώματος της σάλπιγγας.

Για την αντιμετώπιση της έκτοπης κύησεως έχει προταθεί υπό προϋποθέσεις και φαρμακευτική αγωγή με χρήση μεθοτρεξάτης, είτε ενδομυϊκώς, είτε με έγχυση στον έκτοπο εμβρυϊκό σάκο υπό υπερηχογραφική ή λαπαροσκοπική καθοδήγηση. Περισσότερες ενδείξεις εφαρμογής της συγκεντρώνουν η διάμεση, η τραχηλική και η κοιλιακή (προκειμένου να υποστρέψει ενωρίτερα ο πλακούντας, ο οποίος στις περιπτώσεις αυτές δεν αφαιρείται λόγω του κινδύνου πρόκλησης μεγάλης αιμορραγίας).

Δείτε ακόμη: Αντιμετώπιση εξωμητρίου κυήσεως

Τα τελευταία χρόνια, οι ωοθηκικές κύστεις αντιμετωπίζονται με λαπαροσκοπική χειρουργική και άριστα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Προηγείται σχολαστική εκτίμηση, προκειμένου να αποκλεισθεί η πιθανότητα κακοήθειας με προεγχειρητικά (υπερηχογράφημα, αξονική, μαγνητική τομογραφία, δείκτες νεοπλασιών) και διεγχειρητικά λαπαροσκοπικά κριτήρια. Η αντιμετώπιση των κύστεων των ωοθηκών με λαπαροσκοπική χειρουργική έχει εγείρει πολλές συζητήσεις και αντιγνωμίες, ενώ πάντοτε εκφράζονται προβληματισμοί με δεδομένο το δέος και την εξαιρετική σοβαρότητα, με την οποία οφείλει να αντιμετωπίζει κάθε ιατρός την πιθανότητα κακοήθους νεοπλασματικής εξεργασίας. Πάντως, η πιθανότητα κακοήθειας σε κύστεις των εξαρτημάτων στην αναπαραγωγική ηλικία (13-45 έτη) προσδιορίζεται περίπου σε 1,5-4% ανά 100.000 γυναίκες. Επίσης, πολλοί υποστηρίζουν ότι η ρήξη των κακοήθων κύστεων με διασπορά του περιεχομένου τους δεν επηρεάζει την τελική επιβίωση των ασθενών αυτών. Αντίθετα, σημαντικό ρόλο παίζουν ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου, η παρουσία ασκίτου και πιθανών εμφυτεύσεων στο περιτόναιο ή στο επίπλουν.

Στη συνήθη πρακτική, μετά τη διάγνωση της ωοθηκικής κύστης χορηγούνται αντισυλληπτικά επί τρίμηνο. Εάν η κύστη δεν εξαφανιστεί μετά τρεις μήνες, απαιτείται προσεκτική εκτίμηση με υπερηχογράφημα, με μέτρηση επιπέδων CA-125 και άλλων δεικτών και σε μερικές περιπτώσεις διενέργεια αξονικής (CT) ή μαγνητικής (MRI) τομογραφίας.

Τα υπερηχογραφικά κριτήρια σχετίζονται με το μέγεθος, τη θέση εντόπισης, τη παρουσία ασκίτου, την ύπαρξη κυστικών και συμπαγών περιοχών στην ίδια κύστη, την αμιγώς κυστική ή συμπαγή όψη, τα παχέα διαφράγματα κ.ά.

Εξ άλλου, το έγχρωμο διακολπικό υπερηχογράφημα Doppler είναι μια σύγχρονη εξέταση που προσφέρει σημαντική βοήθεια με τον προσδιορισμό της ροής του αίματος στην περιοχή της κύστης. Από τις βιοχημικές εξετάσεις, ο δείκτης CA-125 είναι χρήσιμος αλλά έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και εξειδίκευση για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Τα λαπαροσκοπικά κριτήρια καλοήθειας (Mage G, 1987) σχετίζονται με το πάχος του τοιχώματος, την αγγείωση της κύστης, το χρώμα του περιεχόμενου υγρού, το μήκος του ιδίου συνδέσμου της ωοθήκης και την εμφάνιση του εσωτερικού τοιχώματος της κύστης. Με βάση την προεγχειρητική και διεγχειρητική εκτίμηση της κύστης εφαρμόζεται λαπαροσκοπική χειρουργική. Ιδιαίτερη μέριμνα λαμβάνεται στην εξαίρεση ολόκληρης της κάψας της κύστης, χωρίς αυτή να ραγεί, αλλά και στη διατήρηση του υγιούς ωοθηκικού ιστού.

Σε περίπτωση ρήξης, η κύστη αναρροφάται σχολαστικά, το δε περιεχόμενο αποστέλλεται, μαζί με τα υγρά έκπλυσης του δουγλασείου χώρου, για κυτταρολογική εξέταση. Ακολουθεί προσεκτική επισκόπηση του εσωτερικού της κύστης για αποκλεισμό οποιασδήποτε ύποπτης βλάβης, εξαίρεση ολόκληρης της κάψας και διενέργεια ταχείας βιοψίας, έστω και σε υποψία κακοήθειας. Για την αφαίρεση της κύστης από την περιτοναϊκή κοιλότητα χρησιμοποιείται ειδικός ενδοσκοπικός σάκος.

• Δερμοειδείς κύστεις
• Παραωοθηκικές κύστεις
• Παρασαλπιγγικές κύστεις
• Λειτουργικές κύστεις
• Κύστεις του ωοθυλακίου
• Κύστεις του ωχρού σωματίου

Οι πιο συνήθεις κύστεις σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι: οι ενδομητριωσικές (ενδομητριώματα), οι δερμοειδείς και οι κύστεις με διαυγές περιεχόμενο (ορώδες ή βλεννώδες).

Δερμοειδείς κύστεις

Αφαίρεση δερμοειδούς κύστης με laser λαπαροσκοπική χειρουργική (λαπαροσκοπική εικόνα).

Οι δερμοειδείς κύστεις ή ώριμα τερατώματα είναι κατά κανόνα καλοήθεις κύστεις. Αποτελούνται από μονήρη κοιλότητα που είναι συνήθως γεμάτη σμήγμα, τρίχες, στοιχεία οστίτη ιστού, δόντια κ.λπ. Αυτά τα στοιχεία αποτελούν ώριμους ιστούς, ενώ μπορεί να εμπεριέχονται διάφορα άλλα είδη ιστών. Σπανιότατα, υπάρχει ενδεχόμενο να βρεθούν και κακοήθη κύτταρα στο περιεχόμενό τους, γι’ αυτό η ιστολογική εξέταση έχει μεγάλη σημασία.

Η αφαίρεσή τους με laser λαπαροσκοπική χειρουργική πλεονεκτεί της λαπαροτομίας διότι παραμένει ανέπαφος σχεδόν ολόκληρος ο υγιής ωοθηκικός ιστός. Μερικές φορές η αποκόλληση της κύστης είναι δύσκολη οπότε απαιτείται μεγάλη εμπειρία από την χειρουργική ομάδα. Η αφαίρεση της κύστης από την κοιλιά γίνεται με τοποθέτηση της σε ειδικό ενδοσκοπικό σάκο.

Παραωοθηκικές κύστεις

Παραωοθηκική κύστη σε διαδικασία αφαίρεσης με laser λαπαροσκοπική χειρουργική.

Οι παραωοθηκικές κύστεις αναπτύσσονται στο μεσοσαλπίγγιο (ανάμεσα στη σάλπιγγα και την ωοθήκη) και παριστούν εμβρυϊκά υπολείμματα των πόρων του Wolff και του Gartner (δομές ομόλογες του σπερματικού πόρου στον άνδρα). Αποτελούν οργανικές καλοήθεις κύστεις και πρέπει να διαφοροδιαγνώσκονται από τις παρασαλπιγγικές κύστεις.

Σημειώνεται η ιδιαίτερη προσοχή που πρέπει να δοθεί στις παραωοθηκικές κύστεις σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας για αποφυγή τραυματισμού της σάλπιγγας, η οποία είναι επιμηκυσμένη και μερικές φορές δυσδιάκριτη στην επιφάνεια της κύστης.

Η laser λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί την ιδανική λύση για τη αφαίρεση αυτών των κύστεων.

Παρασαλπιγγικές κύστεις

Κυστική εκφύλιση των κροσσών (λαπαροσκοπική εικόνα).

Οι κύστεις αυτές είναι συνεχόμενες των σαλπίγγων, εντοπίζονται συνήθως στο κωδωνικό τμήμα της σάλπιγγας και παριστούν κυστικές εκφυλίσεις κροσσών και υδατίδες κύστεις του Morgani.

Οι κύστεις αυτές δεν αποτελούν ένδειξη χειρουργικής επέμβασης. Αντιμετωπίζονται λαπαροσκοπικά μόνον τα τυχαία ευρήματα κατά τη διάρκεια διαγνωστικής ή επεμβατικής λαπαροσκόπησης που διενεργείται με αφορμή άλλη ένδειξη.

Λειτουργικές κύστεις

Οι λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών αντιμετωπίζονται συντηρητικά, εκτός από τις επιπλοκές τους, που είναι η συστροφή, η ρήξη και η αιμορραγία οι οποίες αντιμετωπίζονται λαπαροσκοπικά. Με τον όρο λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών εννοούμε τις κύστεις του ωοθυλακίου και τις κύστεις του ωχρού σωματίου.

Κύστεις του ωοθυλακίου

Οι κύστεις του ωοθυλακίου εμφανίζονται συχνά στη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας και είναι αποτέλεσμα αδυναμίας ρήξης του γρααφιανού ωοθυλακίου σε περιπτώσεις ανωοθυλακιορρηξίας. Η διάμετρός τους κυμαίνεται από 4-10 cm. Συνήθως απορροφώνται αυτόματα μετά από 2-3 γεννητικούς κύκλους, ή ρήγνυνται και σπάνια επιμένουν. Η χορήγηση αντισυλληπτικών δισκίων ή σκευασμάτων προγεστερόνης μπορεί να βοηθήσει στην εξαφάνισή τους. Σε νεαρές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας το περιεχόμενο των κύστεων είναι δυνατόν να αναρροφηθεί με διακολπική, υπερηχογραφικώς κατευθυνόμενη παρακέντηση, και να αποσταλεί για κυτταρολογική εξέταση. Βεβαίως, λαμβάνονται υπ’ όψιν κριτήρια για τον αποκλεισμό κακοήθειας (υπερηχογραφικά κριτήρια αιμάτωσης με έγχρωμο διακολπικό υπερηχογράφημα Doppler και δείκτες όπως ο CA-125). Γενικώς όμως, κανένα από τα κριτήρια αυτά δεν εξασφαλίζει απολύτως τον λειτουργικό και καλοήθη ιστολογικό χαρακτήρα των κύστεων.

Κύστεις του ωχρού σωματίου

Δημιουργούνται μετά την ωοθυλακιορρηξία και παριστούν κυστική μετατροπή του ωχρού σωματίου. Συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα ή μπορεί να εμφανίζουν εικόνα επίμονου ωχρού σωματίου και υποχωρούν επίσης αυτόματα.

Είναι αγνώστου αιτιολογίας και όταν είναι πολλαπλές παρατηρούνται μετά χορήγηση ωοθυλακιορρηκτικών φαρμάκων. Είναι συχνότερες σε γυναίκες με ανεξήγητη υπογονιμότητα και υψηλές τιμές FSH την 3η ημέρα του κύκλου. Η διάγνωση γίνεται κυρίως με το υπερηχογράφημα, τους ορμονικούς προσδιορισμούς και την κλινική εξέταση. Σε σπάνιες περιπτώσεις ρήξης της κύστης, όταν αυτή είναι αιμορραγική, τα συμπτώματα προέρχονται από τη μεγάλη ενδοκοιλιακή αιμορραγία και ομοιάζουν με αυτά της εξωμητρίου κυήσεως. Η κατάσταση αντιμετωπίζεται κυρίως λαπαροσκοπικά.

Σύνδρομο ωχρινοποιημένου άρρηκτου ωοθυλακίου

Πρόκειται για διαταραχή του ωοθυλακίου και όχι του ωχρού σωματίου. Κατ’ αυτήν το ωοθυλάκιο μπορεί να ωχρινοποιείται και να διαφοροποιείται σε ωχρό σωμάτιο (εκκρίνοντας προγεστερόνη) χωρίς να ρήγνυται και χωρίς να επιτρέπει στο ωοκύτταρο να απελευθερωθεί. Το σύνδρομο του ωχρινοποιημένου άρρηκτου ωοθυλακίου μπορεί να συμβεί περιστασιακά, αλλά δεν είναι σαφές το κατά πόσον αποτελεί μείζον αίτιο υπογονιμότητας.

Επίμονο ωχρό σωμάτιο

Αποτελεί παράταση της ζωής του ωχρού σωματίου. Το ωχρό σωμάτιο δεν υποχωρεί μετά από 14 περίπου ημέρες από την ημέρα της ωοθυλακιορρηξίας, παρ’ όλο που δεν έχει επιτευχθεί κύηση. Η παύση της λειτουργίας του ωχρού σωματίου είναι γνωστή ως ωχρινόλυση. Τα αίτια της ωχρινόλυσης είναι πολλά, παρ’ όλα αυτά όμως ο μηχανισμός της παραμένει αδιευκρίνιστος. Το επίμονο ωχρό σωμάτιο προκαλεί ποικίλης χρονικής διάρκειας παράταση της εκκριτικής φάσης του κύκλου. Κλινικώς, η κατάσταση εμφανίζεται με αμηνόρροια. Η συνεχώς παραγόμενη προγεστερόνη συντηρεί το ενδομήτριο σε εκκριτική φάση. Η διάγνωση γίνεται από το ιστορικό και με τη βοήθεια υπερηχογραφήματος. Το επίμονο ωχρό σωμάτιο προκαλεί διαταραχή του κύκλου, αλλά δεν αποτελεί μείζον αίτιο υπογονιμότητας.

Γίνεται χωρίς την κλασική τομή των 10-20 cm (λαπαροτομία), από τέσσερις μικρές οπές (οι τρεις διαμέτρου 0,5 cm στο ύψος του τριχωτού και η αρχική διαμέτρου 1 cm στον ομφαλό). Χρησιμοποιείται επεμβατικό λαπαροσκόπιο που συνδέεται με μονάδα παραγωγής laser CO2 και ειδικά εργαλεία.

Τα πλεονεκτήματα των ακτίνων laser CO2 εστιάζονται στην ακρίβεια τομής και εξάχνωσης των ιστών (υπενθυμίζουμε ότι με τον όρο εξάχνωση εννοούμε την μετατροπή του ιστού από τη στερεή μορφή σε αέριο). Οι ιδιότητες των ακτίνων laser θεωρούνται ιδανικές για τη θεραπεία παθήσεων που σχετίζονται με την υπογονιμότητα. Απαραίτητη προϋπόθεση αποτελούν η άριστη τεχνογνωσία της χειρουργικής ομάδας στην laser λαπαροσκοπική χειρουργική.

Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις που σχετίζονται με αναπαραγωγική χειρουργική αφορούν:

• Θεραπεία ενδομητρίωσης – αφαίρεση – εξάχνωση σοκολατοειδών κύστεων.
• Θεραπεία βαθιάς διεισδυτικής ενδομητρίωσης.
• Θεραπεία του σαλπιγγοπεριτοναϊκού παράγοντα (λύση συμφύσεων).
• Πλαστική σαλπίγγων, διάνοιξη σάλπιγγας σε περιπτώσεις υδροσάλπιγγας.
• Αφαίρεση κύστεων ωοθηκών ή παραωοθηκικών.
• Αντιμετώπιση εξωμητρίου κυήσεως με διατήρηση ή αφαίρεση της σάλπιγγας.
• Αφαίρεση ινομυωμάτων μήτρας.

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση ινομυωμάτων της μήτρας πρέπει να εκτελείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις που αφορούν κυρίως τα υπορρογόνια και ενδοτοιχωματικά ινομυώματα. Η επέμβαση διενεργείται με συγκεκριμένα κριτήρια. Οι ενδείξεις για λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή έχουν αυξηθεί κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας καθώς αναγνωρίζονται τα πλεονεκτήματα έναντι της παραδοσιακής λαπαροτομίας.

VIDEO: Ινομυωματεκτομή.

Τα ινομυώματα αποτελούν κατά κανόνα καλοήθεις όγκους της μήτρας και εμφανίζονται στην αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας σε ποσοστό μεγαλύτερο του 20%. Μπορεί να είναι μονήρη ή πολλαπλά, ενώ το μέγεθός τους ποικίλλει από λίγα χιλιοστόμετρα μέχρι πολλά εκατοστόμετρα. Ανάλογα με τη θέση εντόπισής τους διακρίνονται σε ενδοτοιχωματικά, υπορρογόνια και υποβλεννογόνια, με μίσχο ή χωρίς.

Λαπαροσκοπική εικόνα υπορρογονίων ινομυωμάτων μήτρας.

Λαπαροσκοπική εικόνα υπορρογονίων ινομυωμάτων μήτρας.

Ο αριθμός, το μέγεθος, το σημείο εντόπισης, η ποσοστιαία σχέση με το τοίχωμα, η απουσία προβολής τους στην κοιλότητα της μήτρας, και η απουσία εκφύλισης είναι μερικά από τα κριτήρια για τη λαπαροσκοπική αφαίρεσή τους. Τα μισχωτά και τα υπορρογόνια ινομυώματα αφαιρούνται εύκολα λαπαροσκοπικώς. Τα πολύ μεγάλα, τα πολλαπλά, τα ινομυώματα που βρίσκονται σε δύσκολη ανατομική θέση ή εντοπίζονται πλησίον μεγάλων αγγείων, του ουρητήρα, της σάλπιγγας και αυτά που λόγω μεγέθους καταλαμβάνουν τον ορογόνο και το τοίχωμα και προβάλλουν στην κοιλότητα, περιορίζουν σημαντικά την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Στα ενδοσυνδεσμικά (εξωπεριτοναϊκά) ινομυώματα είναι απαραίτητη η μεγάλη εμπειρία του χειρουργού. Τα υποβλεννογόνια ινομυώματα αντιμετωπίζονται με υστεροσκοπική χειρουργική. Στα υπόλοιπα, δηλαδή ενδοτοιχωματικά και υπορρογόνια ινομυώματα, που αποτελούν και την πλειονότητα, η εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής έχει άριστα αποτελέσματα, με τα γνωστά πλεονεκτήματά της.Η σχολαστική προεγχειρητική εκτίμηση είναι αναγκαία για την αυστηρή επιλογή των ασθενών που μπορούν να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή. Και τούτο διότι με τη λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι αδύνατον να ψηλαφηθεί πλήρως το τοίχωμα της μήτρας. Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει κοιλιακό και διακολπικό υπερηχογράφημα, εκτίμηση της ενδομητρικής κοιλότητας με υστεροσκόπηση ή υστεροσαλπιγγογραφία και γενική εξέταση αίματος με προσδιορισμό του αιματοκρίτη. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος περιλαμβάνει τη μέτρηση των διαστάσεων της μήτρας, τον αριθμό, το μέγεθος και την εντόπιση των ινομυωμάτων (στο πρόσθιο ή στο οπίσθιο τοίχωμα, ή στον πυθμένα της μήτρας) και τον χαρακτηρισμό τους σε ενδοτοιχωματικά, υπορρογόνια ή μισχωτά.Επίσης, εξαιρετικά χρήσιμη είναι η μέτρηση της απόστασης μεταξύ του ινομυώματος και του ενδομητρίου, καθώς επίσης και ο αποκλεισμός του αδενομυώματος, το οποίο αποτελεί διαφορετική παθολογοανατομική οντότητα. Το αδενομύωμα είναι δύσκολο να διαχωρισθεί από το μυομήτριο και η λαπαροσκοπική προσέγγισή του δεν ενδείκνυται. Η διάγνωση του αδενομυώματος είναι κυρίως παθολογοανατομική, αλλά μπορεί να γίνει επίσης με υπερηχογράφημα, έγχρωμο Doppler ή και μαγνητική τομογραφία (MRI).Η υστεροσαλπιγγογραφία είναι χρήσιμη για εκτίμηση του μεγέθους της κοιλότητας της μήτρας και της διαβατότητας των σαλπίγγων σε περιπτώσεις υπογονιμότητας. Ο βασικός ορμονικός έλεγχος (FSH, LH, PRL, Ε2, TSH την 3η ημέρα του κύκλου) για προσδιορισμό της βιολογικής ηλικίας των ωοθηκών και η εξέταση σπέρματος συμπληρώνουν τον έλεγχο σε περιπτώσεις υπογονιμότητας. Διεθνώς οι ενδείξεις λαπαροσκοπικής χειρουργικής έχουν σχέση με τον αριθμό, το μέγεθος, την εντόπιση και τον τύπο των ινομυωμάτων. Έτσι, μια μετανάλυση δημοσιευμένων μελετών προσδιορίζει ως μέγιστη διάμετρο τα 5 cm περίπου και ως μέγιστο αριθμό τα 2 ινομυώματα ανά ασθενή.Η άποψη του J. Dubuisson, ενός από τους πλέον εξειδικευμένους στη λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση των ινομυωμάτων, είναι ότι δεν πρέπει να εκτελείται λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή, είτε εάν στον υπερηχογραφικό έλεγχο διαπιστωθούν περισσότερα από 2-3 ινομυώματα, είτε εάν η διάμετρος του ινομυώματος υπερβαίνει τα 8-10 cm.Η θέση του ινομυώματος μπορεί να προκαλέσει δυσκολίες. Η παρουσία τοιχωματικού ινομυώματος διαμέτρου 4-7 cm που προβάλλει στη κοιλότητα της μήτρας, προκαλεί ερωτηματικά για τη λαπαροσκοπική εξαίρεσή του.

Αφαίρεση (εκπυρήνιση) ινομυώματος μήτρας λαπαροσκοπικά με χρήση laser CO2.

Από τεχνική άποψη, πραγματοποιείται τομή ύπερθεν του ινομυώματος με laser CO2 και η αφαίρεση εκτελείται σύμφωνα με τις αρχές της μικροχειρουργικής. Το ινομύωμα αφαιρείται από την κάψα του, διότι έτσι αποφεύγεται η απώλεια αίματος. Η κοιλότητα συρράπτεται με ενδοσκοπικά ράμματα. Η αφαίρεση του ινομυώματος γίνεται μετά τον τεμαχισμό του από ειδικό λαπαροσκοπικό εργαλείο (morsellator). H επέμβαση τελειώνει με προσεκτική έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας με φυσιολογικό ορό.

Δείτε ακόμη:Αίτια υπογονιμότητας » Τα ινομυώματα της μήτρας και Υστεροσκόπηση – Λαπαροσκόπηση » Υποβλεννογόνια ινομυώματα

Η αντιμετώπιση της εξωμητρίου κυήσεως με λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί σήμερα την αδιαμφισβήτητη θεραπεία εκλογής. Μέχρι τη δεκαετία του 1970, η λαπαροτομία αποτελούσε τη μέθοδο εκλογής λόγω της αδυναμίας πρώιμης διάγνωσης με αποτέλεσμα συνήθως τη ρήξη της έκτοπης εξωμητρίου κύησης.

VIDEO: Έκτοπος κύηση δεξιάς σάλπιγγας. Σαλπιγγοτομή, αφαίρεση του κυήματος και διατήρηση της σύστοιχης σάλπιγγας.

Η πρώιμη διάγνωση στις μέρες μας γίνεται με συνδυασμό της μέτρησης των επιπέδων της β-χοριακής γοναδοτροπίνης και του υπερηχογραφήματος, οπότε η διάγνωση έχει τεθεί συνήθως πριν τη ρήξη. Σπανίως χρειάζεται λαπαροσκοπική επιβεβαίωση. Η πρώιμη διάγνωση και η λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση μείωσαν σχεδόν στο μηδέν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα από εξωμήτριο κύηση, ενώ βελτίωσαν σημαντικά το ποσοστό της μετεγχειρητικής υπογονιμότητας.

Οι αντενδείξεις εφαρμογής λαπαροσκοπικής χειρουργικής όπως διατυπώθηκαν περίπου προ εικοσαετίας από τη Γαλλική Σχολή (Mage G., Canis M., Bruhat M.A) είναι:

• Απόλυτες αντενδείξεις: διάμεση κύηση, καταπληξία (σοκ), οπισθοπεριτοναϊκή αιματοκήλη και αντενδείξεις γενικής αναισθησίας.
• Σχετικές αντενδείξεις: αιμοπεριτόναιο >1.500 ml, παχυσαρκία, εκτεταμένες συμφύσεις.

VIDEO: Έκτοπος κύηση άμφω των σαλπίγγων. Σαλπιγγοτομή, αφαίρεση του κυήματος και διατήρηση των σαλπίγγων.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση της εξωμητρίου σαλπιγγικής κύησης μπορεί να είναι είτε συντηρητική, με γραμμική σαλπιγγοτομή, αναρρόφηση του κυήματος και διατήρηση της σάλπιγγας, είτε ριζική, με αφαίρεση της σάλπιγγας.

Η επιλογή της μεθόδου λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης στηρίζεται σε κριτήρια, αλλά και στην εμπειρία και τεχνογνωσία της χειρουργικής ομάδας. Τα κριτήρια επιλογής της μεθόδου μεταξύ άλλων περιλαμβάνουν: ιστορικό υπογονιμότητας, προηγούμενη ή επαναλαμβανόμενη έκτοπη κύηση, σαλπιγγοπλαστική, το σημείο εντόπισης (ισθμός, λήκυθος, κώδωνας), την αμφοτερόπλευρο εξωμήτριο σαλπιγγική κύηση και το ενδεχόμενο ρήξης της σάλπιγγας. Με βάση τη βαθμολογία που συγκεντρώνεται από τα κριτήρια αυτά, αποφασίζεται (κατά τη γαλλική σχολή) η διατήρηση ή η αφαίρεση της σάλπιγγας.

α) Στην περίπτωση διατήρησης της σάλπιγγας, πραγματοποιείται επιμήκης τομή μήκους 10-15 mm με laser CO2 ακριβώς ύπερθεν του κυήματος, αφαίρεση του κυήματος με έγχυση φυσιολογικού ορού υπό πίεση, αναρρόφηση και απομάκρυνσή του από το τοίχωμα της σάλπιγγας. Η σάλπιγγα ελέγχεται για το ενδεχόμενο αιμορραγίας και τα χείλη της παραμένουν ανοικτά. Σπανίως τοποθετείται ράμμα. Στο τέλος της επέμβασης γίνεται έκπλυση της πυέλου με φυσιολογικό ορό, αφαιρούνται όλα τα στοιχεία του κυήματος από την πύελο και ελέγχεται η άλλη σάλπιγγα.

Η μετεγχειρητική παρακολούθηση περιλαμβάνει μέτρηση των επιπέδων β-χοριακής γοναδοτροπίνης δύο ημέρες μετά την επέμβαση και ανά εβδομάδα μέχρι τον μηδενισμό τους.

β) Στην περίπτωση αφαίρεσης της σάλπιγγας, η επέμβαση πραγματοποιείται με χρήση διπολικής διαθερμίας για αιμόσταση και η αφαίρεση της σάλπιγγας γίνεται με laser CO2 ή μηχανικό ψαλίδι. Η εκτομή γίνεται πολύ κοντά στη σάλπιγγα, με ιδιαίτερη προσοχή, ώστε να μη θιγεί η αιμάτωση της ωοθήκης.

Δείτε ακόμη:
Εξωμήτριος κύηση

Ο σαλπιγγικός και περιτοναϊκός παράγων είναι κύρια αιτία υπογονιμότητας στο 11-30% των υπογόνιμων ζευγαριών. Μπορεί να αφορά σαλπιγγική φλεγμονώδη βλάβη, ενδομητρίωση και συμφυτική νόσο των εξαρτημάτων της μήτρας και της πυέλου γενικότερα.

Οι παθήσεις των σαλπίγγων περιλαμβάνουν:

• συμφύσεις,
• απόφραξη του ισθμού,
• μερική απόφραξη του κωδωνικού άκρου (φίμωση),
• πλήρη απόφραξη του κωδωνικού στομίου (υδροσάλπιγγα).

Υπενθυμίζεται ότι διακρίνουμε τέσσερα τμήματα της σάλπιγγας, το διάμεσο, τον ισθμό, την λήκυθο και τον κώδωνα που αποτελεί το ελεύθερο άκρο της σάλπιγγας και καταλήγει στους κροσσούς.

Οι επεμβάσεις για την αποκατάσταση αυτών των βλαβών περιλαμβάνουν λύση συμφύσεων, κωδωνοπλαστική, σαλπιγγοστομία και αναστόμωση της σάλπιγγας. Σήμερα, οι επεμβάσεις αυτές έχουν περιορισμένη εφαρμογή, λόγω των υψηλών ποσοστών επιτυχίας κυήσεων μετά εξωσωματική γονιμοποίηση, η οποία παρακάμπτει τον σαλπιγγικό παράγοντα. Η διενέργεια αυτών των επεμβάσεων στο παρελθόν είχε ευρεία εφαρμογή και αποσκοπούσε στη θεραπεία του σαλπιγγικού παράγοντα υπογονιμότητας. Σήμερα αποτελούν εναλλακτική λύση στην εξωσωματική γονιμοποίηση και εκτελούνται με laser λαπαροσκοπική χειρουργική, προσφέροντας σε ορισμένες περιπτώσεις ικανοποιητικά ποσοστά φυσικών συλλήψεων.

Εικ.1 – Συμφύσεις. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Οι συμφύσεις μπορεί να αποτελούν αίτια υπογονιμότητας (σαλπιγγοπεριτοναϊκής αιτιολογίας) και πιθανόν πυελικού άλγους. Είναι δυνατόν να αφορούν ένα ή περισσότερα όργανα της πυέλου και συνήθως εντοπίζονται ανάμεσα στη μήτρα, τις σάλπιγγες, τις ωοθήκες, το περιτόναιο, το έντερο, τη σκωληκοειδή απόφυση και το επίπλουν. Οι συνήθεις αιτιολογικοί παράγοντες περιλαμβάνουν προηγηθείσες φλεγμονές και επεμβάσεις στην περιοχή της πυέλου.

VIDEO: Σύνδρομο Fitz-Curtis-Hugh. Παρατηρείται το δεξιό υποχόνδριο με συμφύσεις δίκην χορδών.

 

Εικ.2 – Εκτεταμένες συμφύσεις πυέλου, αποτέλεσμα βαριάς φλεγμονώδους εξεργασίας (λαπαροσκοπική εικόνα).

 

Διακρίνονται σε λεπτές διαφανείς ανάγγειες συμφύσεις (Εικ.1) και σε στερρές και ινώδεις συμφύσεις (Εικ.2) που συνήθως περιέχουν αγγεία. Οι λεπτές και διαφανείς συμφύσεις λύνονται εύκολα με το laser CO2 (Εικ.3), ενώ οι στερρές και ινώδεις, που μερικές φορές καταλαμβάνουν όλα τα όργανα της πυέλου και αλλοιώνουν εντελώς τις ανατομικές σχέσεις, χρειάζονται μεγαλύτερη προσοχή και εμπειρία. Στο τέλος της επέμβασης πρέπει να έχει αποκατασταθεί η φυσιολογική ανατομία της πυέλου. Η χειρουργική λύση των συμφύσεων με laser CO2 μπορεί να προσφέρει βελτίωση της γονιμότητας και ανακούφιση από τον πυελικό πόνο.

Τα ποσοστά κυήσεων μετά από laser λαπαροσκοπική λύση συμφύσεων εκτιμώνται περίπου στο 55-60% σύμφωνα με ορισμένες μελέτες.

Εικ.3A: Οι λεπτές και διαφανείς συμφύσεις λύονται εύκολα με laser CO2.Β: Η λύση των εκτεταμένων συμφύσεων απαιτούν μεγάλη εμπειρία και χειρουργικό χρόνο.Γ: Μετά τη λύση της λεπτής σύμφυσης της ωοθήκης ολοκληρώνεται η λύση των συμφύσεων της εικόνας B. Οι φυσιολογικές σχέσεις των οργάνων έχουν αποκατασταθεί (λαπαροσκοπικές εικόνες).

 

 

 

 

Κωδωνοπλαστική. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Διενεργείται σε περιπτώσεις συγκόλλησης των κροσσών μεταξύ τους (ενδοκροσσικές συμφύσεις) και όταν δεν υπάρχει πλήρης απόφραξη της σάλπιγγας. Σε περίπτωση φίμωσης του κωδωνικού άκρου της σάλπιγγας εκτελείται λύση των ενδοκροσσικών συμφύσεων με laser CO2 και τη βοήθεια ειδικού αγκίστρου (Donnez hook) με αποτέλεσμα την αποκατάσταση του κωδωνικού άκρου. Ο έλεγχος διαβατότητας γίνεται με ειδική χρωστική (κυανούν του μεθυλενίου) και τα ποσοστά κυήσεων είναι υψηλά, ανάλογα με τη λειτουργική ικανότητα του επιθηλίου της σάλπιγγας.

Με τον όρο σαλπιγγοστομία εννοούμε τη διάνοιξη των σαλπίγγων σε περιπτώσεις υδροσαλπίγγων. Η σαλπιγγοστομία διενεργείται σε απόφραξη του κωδωνικού τμήματος της σάλπιγγας (υδροσάλπιγγας). Η σαλπιγγοστομία αποτελούσε στο παρελθόν μοναδική λύση στο πρόβλημα των υδροσαλπίγγων. Σήμερα, μετά την επιτυχή εφαρμογή των προγραμμάτων εξωσωματικής γονιμοποίησης η χρησιμότητά της είναι συζητήσιμη, καθώς προσφέρει πιθανότητα παραμονής διαβατότητας (ανοικτών σαλπίγγων) μέχρι 80% και πιθανότητα επιτυχίας κυήσεως από 0 έως 25%. Η πιθανότητα εξωμητρίου κυήσεως μετά από σαλπιγγοστομία ανέρχεται στο 5%. Υπάρχουν μάλιστα αρκετοί που θεωρούν επιβεβλημένη την αφαίρεση ή την απολίνωση των σαλπίγγων οπωσδήποτε πριν από την εφαρμογή εξωσωματικής γονιμοποίησης, λόγω της αρνητικής επίπτωσής τους στα αποτελέσματα κυήσεων.

VIDEO: Διάνοιξη της σάλπιγγας – σαλπιγγοστομία.

Τελικό αποτέλεσμα σαλπιγγοστομίας με laser λαπαροσκοπική χειρουργική.

Όσον αφορά τη χειρουργική προσέγγιση των υδροσαλπίγγων με σαλπιγγοστομία υπάρχουν αρκετοί (Donnez, Dubuisson, Canis, Nezhat, Manhes), που φθάνουν να υποστηρίξουν ότι, σε επιλεγμένες με αυστηρά κριτήρια περιπτώσεις, τα ποσοστά προσεγγίζουν εκείνα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Προγνωστικοί παράγοντες για το αποτέλεσμα αποτελούν ο βαθμός διάτασης της σάλπιγγας, η παρουσία πτυχών, η ύπαρξη ενδοαυλικών συμφύσεων και η μικροσκοπική και μακροσκοπική κατάσταση του βλεννογόνου της σάλπιγγας.Κατά τον Donnez, η διάταση της σάλπιγγας κατατάσσεται σε 5 κατηγορίες, με καλύτερη πρόγνωση για τη κατηγορία 1 που αφορά φίμωση του κωδωνικού στομίου με περιορισμένη διαβατότητα (αναφέρει ποσοστά κυήσεων 60%), ενώ τη χειρότερη πρόγνωση έχει η κατηγορία 5 που αφορά υδροσάλπιγγα με παχέα τοιχώματα και έλλειψη πτύχωσης (για την οποία ενδείκνυται η σαλπιγγεκτομή).Σε τεχνικό επίπεδο αρχικά διενεργείται κινητοποίηση της σάλπιγγας και της ωοθήκης με λύση πιθανών συμφύσεων. Στη συνέχεια διανοίγεται η υδροσάλπιγγα με Laser CO2, ελέγχεται η διαβατότητά της και εκτιμάται αδρά η κατάσταση του αυλού. Η επέμβαση τελειώνει με την εκστροφή των χειλέων της υδροσάλπιγγας δίκην μανσέτας με τη βοήθεια του SwiftLase.

Στη βιβλιογραφία σημειώνεται αντιπαράθεση μεταξύ της διενέργειας σαλπιγγοστομίας με κριτήρια και της αφαίρεσης των υδροσαλπίγγων πριν από την εφαρμογή εξωσωματικής γονιμοποίησης. Επίσης, δεν είναι σαφές αν η σαλπιγγεκτομή έχει αρνητική επίδραση στην αιμάτωση των ωοθηκών και επομένως στην ανάπτυξη των ωοθυλακίων.

Η αφαίρεση ή η απολίνωση των σαλπίγγων είναι προτιμότερο να γίνεται με κριτήρια, διότι έχει παρατηρηθεί ικανοποιητικό ποσοστό κυήσεως στην εξωσωματική γονιμοποίηση χωρίς χειρουργική αφαίρεση ή απολίνωση των υδροσαλπίγγων. Μερικά από τα κριτήρια για σαλπιγγεκτομή περιλαμβάνουν: μεγάλη διάταση των υδροσαλπίγγων που είναι εμφανής στο κολπικό υπερηχογράφημα, υδροσάλπιγγες με παχέα τοιχώματα και αποτυχία μίας ή δύο συνεχόμενων προσπαθειών εξωσωματικής γονιμοποίησης με καλή ποιότητα εμβρύων (έμβρυα με ικανοποιητικό αριθμό και καλή μορφολογία βλαστομεριδίων). Το κολπικό υπερηχογράφημα έχει μεγάλη εξειδίκευση αλλά πτωχή ευαισθησία στη διάγνωση των υδροσαλπίγγων. Η διάγνωση των υδροσαλπίγγων γίνεται κυρίως με την υστεροσαλπιγγογραφία και τεκμηριώνεται με την λαπαροσκόπηση.

Συμπερασματικά η επιλογή της σαλπιγγοστομίας ή της σαλπιγγεκτομής στη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των υδροσαλπίγγων πρέπει να στηρίζεται σε αυστηρά προεγχειρητικά και διεγχειρητικά κριτήρια. Οι διάφορες λύσεις πρέπει να εξηγηθούν με σαφήνεια στο υπογόνιμο ζευγάρι. Έτσι αποφεύγεται κατά το δυνατόν η ταλαιπωρία και η άσκοπη απώλεια χρόνου. Άλλωστε σήμερα με τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας κυήσεων, η εξωσωματική γονιμοποίηση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τις υδροσάλπιγγες, ενώ η σαλπιγγοστομία μπορεί να προταθεί μόνο ως εναλλακτική λύση αποκλειστικά για νέες γυναίκες με υδροσάλπιγγες.

Δείτε ακόμη: Μύθοι και Αλήθειες → Πρέπει να αφαιρούνται οι υδροσάλπιγγες πριν την εξωσωματική;

Τα τελευταία χρόνια, οι ωοθηκικές κύστεις αντιμετωπίζονται με λαπαροσκοπική χειρουργική και άριστα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Προηγείται σχολαστική εκτίμηση, προκειμένου να αποκλεισθεί η πιθανότητα κακοήθειας με προεγχειρητικά (υπερηχογράφημα, αξονική, μαγνητική τομογραφία, δείκτες νεοπλασιών) και διεγχειρητικά λαπαροσκοπικά κριτήρια. Η αντιμετώπιση των κύστεων των ωοθηκών με λαπαροσκοπική χειρουργική έχει εγείρει πολλές συζητήσεις και αντιγνωμίες, ενώ πάντοτε εκφράζονται προβληματισμοί με δεδομένο το δέος και την εξαιρετική σοβαρότητα, με την οποία οφείλει να αντιμετωπίζει κάθε ιατρός την πιθανότητα κακοήθους νεοπλασματικής εξεργασίας. Πάντως, η πιθανότητα κακοήθειας σε κύστεις των εξαρτημάτων στην αναπαραγωγική ηλικία (13-45 έτη) προσδιορίζεται περίπου σε 1,5-4% ανά 100.000 γυναίκες. Επίσης, πολλοί υποστηρίζουν ότι η ρήξη των κακοήθων κύστεων με διασπορά του περιεχομένου τους δεν επηρεάζει την τελική επιβίωση των ασθενών αυτών.

Αντίθετα, σημαντικό ρόλο παίζουν ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου, η παρουσία ασκίτου και πιθανών εμφυτεύσεων στο περιτόναιο ή στο επίπλουν.

Στη συνήθη πρακτική, μετά τη διάγνωση της ωοθηκικής κύστης χορηγούνται αντισυλληπτικά επί τρίμηνο. Εάν η κύστη δεν εξαφανιστεί μετά τρεις μήνες, απαιτείται προσεκτική εκτίμηση με υπερηχογράφημα, με μέτρηση επιπέδων CA-125 και άλλων δεικτών και σε μερικές περιπτώσεις διενέργεια αξονικής (CT) ή μαγνητικής (MRI) τομογραφίας.

Τα υπερηχογραφικά κριτήρια σχετίζονται με το μέγεθος, τη θέση εντόπισης, τη παρουσία ασκίτου, την ύπαρξη κυστικών και συμπαγών περιοχών στην ίδια κύστη, την αμιγώς κυστική ή συμπαγή όψη, τα παχέα διαφράγματα κ.ά.

Εξ άλλου, το έγχρωμο διακολπικό υπερηχογράφημα Doppler είναι μια σύγχρονη εξέταση που προσφέρει σημαντική βοήθεια με τον προσδιορισμό της ροής του αίματος στην περιοχή της κύστης. Από τις βιοχημικές εξετάσεις, ο δείκτης CA-125 είναι χρήσιμος αλλά έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και εξειδίκευση για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Τα λαπαροσκοπικά κριτήρια καλοήθειας (Mage G, 1987) σχετίζονται με το πάχος του τοιχώματος, την αγγείωση της κύστης, το χρώμα του περιεχόμενου υγρού, το μήκος του ιδίου συνδέσμου της ωοθήκης και την εμφάνιση του εσωτερικού τοιχώματος της κύστης. Με βάση την προεγχειρητική και διεγχειρητική εκτίμηση της κύστης εφαρμόζεται λαπαροσκοπική χειρουργική. Ιδιαίτερη μέριμνα λαμβάνεται στην εξαίρεση ολόκληρης της κάψας της κύστης, χωρίς αυτή να ραγεί, αλλά και στη διατήρηση του υγιούς ωοθηκικού ιστού.

Σε περίπτωση ρήξης, η κύστη αναρροφάται σχολαστικά, το δε περιεχόμενο αποστέλλεται, μαζί με τα υγρά έκπλυσης του δουγλασείου χώρου, για κυτταρολογική εξέταση. Ακολουθεί προσεκτική επισκόπηση του εσωτερικού της κύστης για αποκλεισμό οποιασδήποτε ύποπτης βλάβης, εξαίρεση ολόκληρης της κάψας και διενέργεια ταχείας βιοψίας, έστω και σε υποψία κακοήθειας. Για την αφαίρεση της κύστης από την περιτοναϊκή κοιλότητα χρησιμοποιείται ειδικός ενδοσκοπικός σάκος.

Είδη κύστεων

Οι πιο συνήθεις κύστεις σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι: οι ενδομητριωσικές (ενδομητριώματα), οι δερμοειδείς και οι κύστεις με διαυγές περιεχόμενο (ορώδες ή βλεννώδες).

Η κύστη αφαιρέθηκε χωρίς να ραγεί και έχει τοποθετηθεί στον ενδοσκοπικό σάκο. Έτσι αποφεύγεται η διασπορά του περιεχομένου και αφαιρείται η κύστη από την περιτοναϊκή κοιλότητα (λαπαροσκοπική εικόνα).

Οι δερμοειδείς κύστεις ή ώριμα τερατώματα είναι κατά κανόνα καλοήθεις κύστεις.

Αποτελούνται από μονήρη κοιλότητα που είναι συνήθως γεμάτη σμήγμα, τρίχες, στοιχεία οστίτη ιστού, δόντια κ.λπ. Αυτά τα στοιχεία αποτελούν ώριμους ιστούς, ενώ μπορεί να εμπεριέχονται διάφορα άλλα είδη ιστών.

Σπανιότατα, υπάρχει ενδεχόμενο να βρεθούν και κακοήθη κύτταρα στο περιεχόμενό τους, γι’ αυτό η ιστολογική εξέταση έχει μεγάλη σημασία.

VIDEO: Δερμοειδής κύστη.

Η αφαίρεσή τους με laser λαπαροσκοπική χειρουργική πλεονεκτεί της λαπαροτομίας διότι παραμένει ανέπαφος σχεδόν ολόκληρος ο υγιής ωοθηκικός ιστός.

Μερικές φορές η αποκόλληση της κύστης είναι δύσκολη οπότε απαιτείται μεγάλη εμπειρία από την χειρουργική ομάδα. Η αφαίρεση της κύστης από την κοιλιά γίνεται με τοποθέτηση της σε ειδικό ενδοσκοπικό σάκο.

Οι παραωοθηκικές κύστεις αναπτύσσονται στο μεσοσαλπίγγιο (ανάμεσα στη σάλπιγγα και την ωοθήκη) και παριστούν εμβρυϊκά υπολείμματα των πόρων του Wolff και του Gartner (δομές ομόλογες του σπερματικού πόρου στον άνδρα). Αποτελούν οργανικές καλοήθεις κύστεις και πρέπει να διαφοροδιαγνώσκονται από τις παρασαλπιγγικές κύστεις.

Σημειώνεται η ιδιαίτερη προσοχή που πρέπει να δοθεί στις παραωοθηκικές κύστεις σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας για αποφυγή τραυματισμού της σάλπιγγας, η οποία είναι επιμηκυσμένη και μερικές φορές δυσδιάκριτη στην επιφάνεια της κύστης.

Η laser λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί την ιδανική λύση για τη αφαίρεση αυτών των κύστεων.

Οι κύστεις αυτές είναι συνεχόμενες των σαλπίγγων, εντοπίζονται συνήθως στο κωδωνικό τμήμα της σάλπιγγας και παριστούν κυστικές εκφυλίσεις κροσσών και υδατίδες κύστεις του Morgani.

Κυστική εκφύλιση των κροσσών (λαπαροσκοπική εικόνα).

Οι κύστεις αυτές δεν αποτελούν ένδειξη χειρουργικής επέμβασης. Αντιμετωπίζονται λαπαροσκοπικά μόνον τα τυχαία ευρήματα κατά τη διάρκεια διαγνωστικής ή επεμβατικής λαπαροσκόπησης που διενεργείται με αφορμή άλλη ένδειξη.

Οι λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών αντιμετωπίζονται συντηρητικά, εκτός από τις επιπλοκές τους, που είναι η συστροφή, η ρήξη και η αιμορραγία οι οποίες αντιμετωπίζονται λαπαροσκοπικά. Με τον όρο λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών εννοούμε τις κύστεις του ωοθυλακίου και τις κύστεις του ωχρού σωματίου.

Κύστεις του ωοθυλακίου

Οι κύστεις του ωοθυλακίου εμφανίζονται συχνά στη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας και είναι αποτέλεσμα αδυναμίας ρήξης του γρααφιανού ωοθυλακίου σε περιπτώσεις ανωοθυλακιορρηξίας. Η διάμετρός τους κυμαίνεται από 4-10 cm. Συνήθως απορροφώνται αυτόματα μετά από 2-3 γεννητικούς κύκλους, ή ρήγνυνται και σπάνια επιμένουν. Η χορήγηση αντισυλληπτικών δισκίων ή σκευασμάτων προγεστερόνης μπορεί να βοηθήσει στην εξαφάνισή τους.

Σε νεαρές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας το περιεχόμενο των κύστεων είναι δυνατόν να αναρροφηθεί με διακολπική, υπερηχογραφικώς κατευθυνόμενη παρακέντηση, και να αποσταλεί για κυτταρολογική εξέταση. Βεβαίως, λαμβάνονται υπ’ όψιν κριτήρια για τον αποκλεισμό κακοήθειας (υπερηχογραφικά κριτήρια αιμάτωσης με έγχρωμο διακολπικό υπερηχογράφημα Doppler και δείκτες όπως ο CA-125). Γενικώς όμως, κανένα από τα κριτήρια αυτά δεν εξασφαλίζει απολύτως τον λειτουργικό και καλοήθη ιστολογικό χαρακτήρα των κύστεων.

Κύστεις του ωχρού σωματίου

Δημιουργούνται μετά την ωοθυλακιορρηξία, από κυστική μετατροπή του ωχρού σωματίου, είναι αγνώστου αιτιολογίας και συνήθως υποχωρούν αυτόματα. Έχουν διάμετρο συνήθως μεγαλύτερη των ωοθυλακικών κύστεων. Είναι συχνότερες σε γυναίκες που λαμβάνουν φάρμακα για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας. Η ρήξη της αιμορραγικής κύστης του ωχρού σωματίου ομοιάζει με εικόνα ραγείσας εξωμητρίου κυήσεως και αντιμετωπίζεται λαπαροσκοπικά με καυτηρίαση της αιμορραγούσας περιοχής.

• Τι είναι
• Πώς δημιουργείται
• Που εντοπίζεται
• Αίτια που προκαλούν την ενδομητρίωση
• Συμπτώματα της νόσου
• Διάγνωση
• Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα
• Θεραπεία της ενδομητρίωσης

Τι είναι

Ενδομητρίωση είναι η πάθηση που χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη και λειτουργία ενδομητρικού ιστού σε έκτοπη (εκτός της κοιλότητας της μήτρας) θέση.Το  ενδομήτριο είναι ο ιστός που επενδύει την κοιλότητα της μήτρας, η οποία και αποτελεί τη φυσιολογική θέση ανάπτυξης και λειτουργίας του ενδομητρίου.

VIDEO: Λαπαροσκοπική χειρουργική: Με την χρήση του laser CO2 γίνεται εξάχνωση της ενδομητριωσικής εστίας στο λεπτό έντερο

Είναι η δεύτερη σε συχνότητα μετά το ινομύωμα γυναικολογική πάθηση.

Πώς δημιουργείται

Είναι γνωστό ότι η ενδομητρική κοιλότητα αποτελεί τη φυσιολογική θέση ανάπτυξης και λειτουργίας του ενδομητρικού ιστού. Ενδομήτριο είναι ο ιστός (βλεννογόνος) που επενδύει εσωτερικά την κοιλότητα της μήτρας και αποπίπτει μαζί με αίμα κατά την έμμηνο ρύση (περίοδο).Κατά τη διάρκεια του γεννητικού κύκλου αναπτύσσεται στην ωοθήκη το κυρίαρχο ωοθυλάκιο. Όσο αναπτύσσεται το ωοθυλάκιο, παράγει την ορμόνη οιστραδιόλη (Ε2) η οποία επιδρά στον βλεννογόνο της μήτρας (ενδομήτριο) αυξάνοντας το πάχος του. Μετά την ωοθυλακιορρηξία, το ωοθυλάκιο μετατρέπεται σε ωχρό σωμάτιο, το οποίο παράγει κυρίως την ορμόνη προγεστερόνη. Η προγεστερόνη σε συνδυασμό με τα οιστρογόνα (οιστραδιόλη) προετοιμάζουν το ενδομήτριο για να δεχθεί και να θρέψει το έμβρυο. Αν δεν επιτευχθεί σύλληψη το ενδομήτριο αποπίπτει από την επίδραση της απότομης πτώσης των οιστρογόνων και της προγεστερόνης και εμφανίζεται η περίοδος (έμμηνος ρύση). Η λειτουργία των εστιών αυτών εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας ακολουθεί τις επιδράσεις των ωοθηκικών ορμονών του καταμήνιου κύκλου. Οι έκτοπες εστίες του ενδομητρίου έχουν παρόμοια ιστολογική δομή με το φυσιολογικό ενδομήτριο και αποτελούνται από ενδομητρικούς αδένες και στρώμα.

Που εντοπίζεται

Η ενδομητρίωση εντοπίζεται κυρίως στην πύελο και συνηθέστερα στις ωοθήκες (ενδομητριώματα) , στο τοιχωματικό περιτόναιο και στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (δηλαδή στο ορθοκολπικό διάφραγμα, στους ουρητήρες και στην ουροδόχο κύστη), ή σπανιότερα στον ορογόνο του εντέρου (σιγμοειδούς ή ειλεού) και στη σκωληκοειδή απόφυση.Εξαιρετικά σπάνιες εστίες ενδομητρίωσης έχουν εντοπιστεί στον ομφαλό, σε ουλή λαπαροτομίας ή περινεοτομίας και σε μακρινές θέσεις έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα όπως στον θώρακα, στην περικαρδιακή κοιλότητα, στους νεφρούς, στο πάγκρεας, στο δέρμα και αλλού.Από πλευράς εντόπισης στην πύελο, η ενδομητρίωση διακρίνεται σε:

• περιτοναϊκή (Εικ. 1 και Εικ. 2)
• ωοθηκική (Εικ. 3)
• ενδομητρίωση του ορθοκολπικού διαφράγματος (Εικ. 4)

Εικ. 1 – Κομβολογιοειδής εμφάνιση σάλπιγγας. (λαπαροσκοπική εικόνα).Εικ. 2 – Λαπαροσκοπική εικόνα ενδαγγείωσης του δεξιού μεσοσαλπιγγίου με απόφραξη της σύστοιχης σάλπιγγας στον ισθμό.Εικ. 3 – Επιφανειακή ερυθρά ενδομητρίωση ωοθήκης. (λαπαροσκοπική εικόνα).Εικ. 4 – Ενδομητρίωση ορθοκολπικού διαφράγματος. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Η περιτοναϊκή ενδομητρίωση, εκτός της τυπικής εμφάνισής της (Εικ. 5,6,7) με τις χαρακτηριστικές καφέ ή μαύρες βλάβες, περιλαμβάνει, σύμφωνα με σύγχρονη κατάταξη, τις κόκκινες (Εικ. 8) και λευκές (Εικ. 9) βλάβες. Μάλιστα οι κόκκινες θεωρούνται πιο ενεργείς και επιθετικές μορφές. 

Περιτοναϊκή ενδομητρίωσηΕικ. 5 – Τυπική μαύρη βλάβη στο δουγλάσειο χώρο. (λαπαροσκοπική εικόνα).Εικ. 6 – Τυπική μαύρη βλάβη στο κυστεομητρικό περιτόναιο. (λαπαροσκοπική εικόνα).Εικ. 7 – Τυπική μαύρη βλάβη στο κυστεομητρικό περιτόναιο. (λαπαροσκοπική εικόνα).Εικ. 8 – Άτυπες λαπαροσκοπικές εμφανίσεις: κόκκινες βλάβες που ομοιάζουν με φλύκταινες.Εικ. 9 – Άτυπες λαπαροσκοπικές εμφανίσεις: λευκή οπαλίζουσα βλάβη (υπάγεται στις λευκές βλάβες).

Η περιτοναϊκή ενδομητρίωση, ιδίως δε οι μη τυπικές μορφές(Εικ.10,11,12,13,14,15), διαγιγνώσκεται μόνο λαπαροσκοπικά ενώ η ωοθηκική (σοκολατοειδείς κύστεις) είναι δυνατόν να διαγνωσθεί υπερηχογραφικά και λαπαροσκοπικά. 

Εικ. 10 – Πετέχειες περιτοναίου. (λαπαροσκοπική εικόνα).Εικ. 11 – Υπεραγγείωση περιτοναίου. (λαπαροσκοπική εικόνα).Εικ. 12 – Περιτοναϊκό έλλειμμα. (λαπαροσκοπική εικόνα).Εικ. 13 – Περιτοναϊκό έλλειμμα. (λαπαροσκοπική εικόνα).Εικ. 14 – Συνδυασμός λευκής βλάβης, υπεραγγείωσης και περιτοναϊκού ελλείμματος. (λαπαροσκοπική εικόνα).Εικ. 15 – Περιτοναϊκή ενδομητρίωση – Άτυπες βλάβες. Υποκίτρινες (καφέ) περιοχές εν μέσω άλλων βλαβών.

Στην ιστολογική εξέταση είναι απαραίτητη η παρουσία ενδομητρικών αδένων και στρώματος (όπως αυτών που βρίσκουμε στο φυσιολογικό ενδομήτριο), ώστε να τεκμηριωθεί η διάγνωση της ενδομητρίωσης.

Αίτια που προκαλούν την ενδομητρίωση

Στην αιτιολογία της ενδομητρίωσης φαίνεται να υπεισέρχονται ανοσολογικοί παράγοντες. Η επίπτωση της ενδομητρίωσης στο γενικό πληθυσμό είναι άγνωστη, ενώ σε ασθενείς με πυελικό πόνο ή και υπογονιμότητα ποικίλλει, κυμαινόμενη σύμφωνα με διάφορες εκτιμήσεις από 20-90%.Αναφέρουμε τις επικρατέστερες θεωρίες σχετικά με την παθογένεση της ενδομητρίωσης από τις πολλές που έχουν προταθεί, χωρίς όμως καμία να μπορεί να ερμηνεύσει πλήρως τη νόσο:

• Η πλέον ελκυστική και ευρύτερα αποδεκτή είναι η θεωρία της εμφύτευσης που διατυπώθηκε το 1922 από τον Sampson. Κατά την άποψη του Sampson γίνεται παλινδρόμηση του αίματος της περιόδου δια των σαλπίγγων οπότε μεταφέρονται ενδομητρικά κύτταρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα όπου και εμφυτεύονται. Η θεωρία αυτή όμως δεν εξηγεί απομακρυσμένες εντοπίσεις.
• Η θεωρία της μετάπλασης, κατά την οποία το έκτοπο ενδομήτριο προκύπτει από μετάπλαση των κυττάρων του σπλαχνικού περιτοναϊκού επιθηλίου (θεωρία του Meyer).
• Η θεωρία της πρόκλησης, που θεωρείται επέκταση της θεωρίας της μετάπλασης.

Συμπτώματα της νόσου

Στην ενδομητρίωση, ο έκτοπος ενδομητρικός ιστός που αναπτύσσεται σε άλλα όργανα, εκτός της κοιλότητας της μήτρας, αιμορραγεί κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως (περίοδος).  Η αιμορραγία δημιουργεί πόνο χαμηλά στην κοιλιά, άσηπτη φλεγμονή, συμφύσεις και σοκολατοειδείς κύστεις (ενδομητριώματα) στις ωοθήκες.Τα συνήθη συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• πυελικό πόνο (πόνος στην κοιλιά και πίσω στη λεκάνη),
• δυσμηνόρροια (έντονος πόνος περιόδου),
• δυσπαρευνία (πόνος κατά την επαφή),
• καφεοειδή υγρά πριν και μετά την περίοδο
• γαστρεντερικά προβλήματα
• υπογονιμότητα.

Διάγνωση

Σοβαρή υποψία για τη διάγνωσή της θέτουν:

• η συμπτωματολογία (δυσμηνόρροια, δυσπαρευνία),
• η αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση (με σκληρούς ιερομητρικούς συνδέσμους, επώδυνα σκληρά οζίδια στον δουγλάσειο χώρο) και
• η υπογονιμότητα.

Για τις περιπτώσεις των ωοθηκικών ενδομητριωσικών κύστεων :

• το κολπικό υπερηχογράφημα,
• η μαγνητική και η αξονική τομογραφία θέτουν συνήθως την διάγνωση προεγχειρητικά με μεγάλη ακρίβεια.

Η οριστική διάγνωση της ενδομητρίωσης τίθεται με τη λαπαροσκόπηση η οποία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής: με τη λαπαροσκόπηση εκτός από την τεκμηρίωση της πάθησης προσδιορίζεται επακριβώς η έκταση και το στάδιο της νόσου.

Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα

Κλασικές μελέτες δείχνουν ότι το ποσοστό των γυναικών με υπογονιμότητα που εμφανίζουν ενδομητρίωση έχει ευρεία διακύμανση. Υπάρχουν αναφορές που το προσδιορίζουν στο 6% και άλλες στο 58%. Εξ άλλου το ποσοστό των γυναικών με ενδομητρίωση που εμφανίζουν υπογονιμότητα προσδιορίζεται τουλάχιστον στο 50%. Η ακριβής συσχέτιση της ενδομητρίωσης, ιδιαίτερα της ελαφράς και μέτριας μορφής της, με την υπογονιμότητα δεν είναι ακριβώς γνωστή ούτε σαφής.Σε μια ανασκόπηση από 22 μελέτες που περιελάμβαναν 2026 ασθενείς (Taylor και Collins) υποστηρίζεται ότι η ελαφρά και μέτρια μορφή εντάσσονται ουσιαστικά στην ανεξήγητη υπογονιμότητα. Από την πλευρά της, η ενδομητρίωση βαριάς μορφής δημιουργεί, εκτός των άλλων, μηχανικό παράγοντα, με αποτέλεσμα υπογονιμότητα σαλπιγγικής αιτιολογίας.

Ενδομητριωσική κύστη δεξιάς ωοθήκης. Χαρακτηριστική εικόνα σε διακολπικό υπερηχογράφημα (αρχείο ΕΥΓΟΝΙΑΣ).

 

Η συμπτωματολογία, το ιστορικό, η γυναικολογική εξέταση και το υπερηχογράφημα μπορεί να θέσουν σοβαρή υποψία για την ύπαρξή της. Η διάγνωση γίνεται με λαπαροσκόπηση (άμεση επισκόπηση), με τη γυναικολογική εξέταση μπορεί να ψηλαφηθούν οζίδια, ενώ με το κολπικό υπερηχογράφημα εντοπίζονται οι ενδομητριωσικές κύστεις ωοθηκών (ενδομητριώματα).Η μαγνητική τομογραφία (MRI) έχει την ίδια διαγνωστική αξία με το κολπικό υπερηχογράφημα για τα ενδομητριώματα.

Θεραπεία της ενδομητρίωσης

Με τη Laser λαπαροσκοπική χειρουργική γίνεται με ασφάλεια και ακρίβεια εξάχνωση των ενδομητριωσικών εστιών, είτε αυτές αφορούν ελαφρές βλάβες περιτοναϊκής ενδομητρίωσης, είτε περιπτώσεις εκτεταμένης ενδομητρίωσης, ή σοκολατοειδών κύστεων.Η ακρίβεια της μεθόδου επιτρέπει την εκλεκτική καταστροφή της βλάβης και προφυλάσσει τα γειτονικά ζωτικά όργανα και τον υγιή ωοθηκικό ιστό.Η εφαρμογή της βελτιώνει την πιθανότητα της αυτόματης σύλληψης αλλά και το ποσοστό επιτυχίας στην εξωσωματική. 

Δείτε περισσότερα: Λαπαροσκόπηση » Ενδομητρίωση » Θεραπευτική αντιμετώπιση 

Δείτε ακόμη: Μύθοι και Αλήθειες → Πρέπει να αφαιρούνται τα ενδομητριώματα πριν την εξωσωματική;

Η λαπαροσκοπική διάγνωση της περιτοναϊκής ενδομητρίωσης γίνεται συνήθως με την παρατήρηση των τυπικών μαύρων ή κυανών βλαβών. Υπάρχει όμως και σημαντικός αριθμός άτυπων εμφανίσεων της περιτοναϊκής ενδομητρίωσης, που τεκμηριώθηκαν ιστολογικά και περιγράφηκαν το 1986 (Donnez, Jansen, Russell). Η αναγνώριση των άτυπων βλαβών αύξησε το ποσοστό διάγνωσης της ενδομητρίωσης από το 15% το 1986 στο 65% το 1988 σύμφωνα με τους προηγούμενους ερευνητές.

A. Περιτοναϊκή ενδομητρίωση – Τυπική μαύρη βλάβη στο δουγλάσειο χώρο. (λαπαροσκοπική εικόνα)B. Περιτοναϊκή ενδομητρίωση – Τυπική μαύρη βλάβη στο κυστεομητρικό περιτόναιο. (λαπαροσκοπική εικόνα)Γ. Περιτοναϊκή ενδομητρίωση – Τυπική μαύρη βλάβη στο κυστεομητρικό περιτόναιο.

VIDEO: Περιτοναϊκή ενδομητρίωση.

Ο έκτοπος ενδομητρικός ιστός συμπεριφέρεται όπως και το φυσιολογικό ενδομήτριο κατά την έμμηνο ρύση, με την εκδήλωση μικρής αιμορραγίας. Στο περιτόναιο, το έκτοπο ενδομήτριο δημιουργεί χαρακτηριστικές βλάβες που αναγνωρίζονται ως τυπικές ή άτυπες. Οι τυπικές μαύρες βλάβες προέρχονται από αιμορραγία του ιστού και εγκύστωση του αίματος. Ιστολογικώς αποτελούνται από αδένες, στρώμα και ενδοαυλικά κατάλοιπα.

Διαδικασία δημιουργίας περιτοναϊκών βλαβών

Η μακροσκοπική λαπαροσκοπική εμφάνιση του έκτοπου ενδομητρίου εξαρτάται από τη χρονική διάρκεια που μεσολάβησε από την έναρξη της εγκατάστασης της βλάβης. Η αρχική εμφάνιση μετά την εμφύτευση είναι η αλλαγή του χρώματος του περιτοναίου στο σημείο της βλάβης, που οφείλεται σε εναπόθεση αιμοσιδηρίνης. Αρχικά αυτές οι βλάβες δείχνουν αιμορραγικές, αλλά στη συνέχεια η ενεργός ενδομητρική εμφύτευση δημιουργεί μια φλεγμονώδη αντίδραση, η οποία εσωκλείει τα εμφυτεύματα. Η παρουσία παγιδευμένης εμμήνου ρύσεως ευθύνεται για την τυπική μαύρη εμφάνιση. Με την εξάλειψη της φλεγμονώδους εξεργασίας, η αλλαγή του χρώματος του περιτοναίου αντικαθίσταται από μια λευκή πλάκα κολλαγόνου που απομένει στη θέση της έκτοπης εμφύτευσης. Επιπρόσθετα, στην προσπάθεια του οργανισμού για εγκόλπωση της εμφύτευσης δημιουργείται ουλή, η οποία μπορεί να παραμορφώσει το περιτόναιο ή να καταλήξει στην ανάπτυξη συμφύσεων.

A. Τυπικές μαύρες βλάβες εν μέσω κόκκινων βλαβών. (λαπαροσκοπική εικόνα).B. Συνδυασμός τυπικών και άτυπων μορφών. (λαπαροσκοπική εικόνα).Γ. Συνδυασμός λευκής βλάβης, υπεραγγείωσης και περιτοναϊκού ελλείμματος. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Άτυπες βλάβες

Μερικές φορές, οι άτυπες βλάβες αποτελούν τα μόνα λαπαροσκοπικά ευρήματα. Οι άτυπες βλάβες είναι οι πιο συχνές και μπορεί να είναι πιο ενεργείς από τις τυπικές μαύρες βλάβες. Ανάλογα με το χρώμα που εμφανίζουν, οι άτυπες βλάβες διακρίνονται σε ερυθρές και λευκές.Στις ερυθρές περιλαμβάνονται:

• οι ερυθρές φλύκταινες, (Jansen RPS & Russell P., 1986),
• οι αδενικές εκβλαστήσεις, (Jansen RPS & Russell P., 1986),
• οι πετέχειες περιτοναίου, (Donnez J. & Nisolle M., 1988),
• οι περιοχές με υπεραγγείωση, (Donnez J. & Nisolle M., 1988).

Στις λευκές βλάβες περιλαμβάνονται:

• οι λευκές αδιαφανείς, (Jansen RPS & Russell P., 1986),
• οι υποωοθηκικές συμφύσεις, (Jansen RPS & Russell P., 1986),
• οι καφέ-ω-λαι περιτοναϊκές περιοχές, (Jansen RPS & Russell P., 1986),
• τα κυκλικά περιτοναϊκά ελλείμματα, (Chatman D.L., 1981).

Οι μαύρες μορφές αποτελούν τις γνωστές τυπικές βλάβες. Η παρουσία παγιδευμένης εμμήνου ρύσεως είναι αυτή που προσδίδει την τυπική μαύρη εμφάνιση.

Ιστολογικά ευρήματα

Περιτοναϊκή ενδομητρίωση (άτυπες λαπαροσκοπικές εμφανίσεις): κόκκινες βλάβες που ομοιάζουν με φλύκταινες.

Στις τυπικές βλάβες βρέθηκαν αδένες και στρώμα (που είναι χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα ενδομητρίωσης) στο 76% των περιπτώσεων. Στις άτυπες βλάβες, επιβεβαιώθηκε (Jansen & Russell 1986) ενδομητρίωση στο 81% των λευκών αδιαφανών βλαβών, στο 81% των ερυθρών φλυκταινών, στο 67% των αδενικών εκβλαστήσεων, στο 50% των ωοθηκικών συμφύσεων, στο 47% των καφέ-ω-λαι περιοχών και στο 45% των περιτοναϊκών ελλειμμάτων. Αδένες και στρώμα βρέθηκαν (Donnez et al., 2001) σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% των άτυπων βλαβών. Επίσης ελήφθησαν βιοψίες από φυσιολογικό περιτόναιο, χωρίς εμφανείς τυπικές ή άτυπες βλάβες, σε γυναίκες που υπεβλήθησαν σε λαπαροσκόπηση για διερεύνηση της υπογονιμότητας. Η ιστολογική εξέταση απεκάλυψε παρουσία ενδομητρικού ιστού σε ποσοστό από 6-25% (Nisolle M. et al 1989).Συμπερασματικά, οι ερυθρές βλάβες αποτελούν αρχόμενη ενεργό ενδομητρίωση, οι μαύρες προχωρημένη, ενώ οι λευκές πιστεύεται ότι είναι αποθεραπευθείσα ενδομητρίωση ή λανθάνουσα βλάβη.Πάντως η κλινική σημασία των άτυπων βλαβών παρά την ιστολογική τεκμηρίωση δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη και ορισμένοι εντάσσουν την ελαφρά και μέτρια ενδομητρίωση στην ανεξήγητη υπογονιμότητα.

Επιφανειακή ερυθρά ενδομητρίωση ωοθήκης. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Η ωοθηκική ενδομητρίωση αποτελεί το 50-70% όλων των περιπτώσεων ενδομητρίωσης (Sampson, 1921). Οι επιφανειακές βλάβες της ωοθήκης ομοιάζουν με τις αντίστοιχες της περιτοναϊκής ενδομητρίωσης. Η ωοθηκική ενδομητρίωση συνήθως λαμβάνει κυστική μορφή και είναι γνωστή ως ενδομητρίωμα.

Τα ενδομητριώματα που είναι γνωστά και σαν σοκολατοειδείς κύστεις έχουν συνήθως διάμετρο 1-6 cm αλλά έχουν αναφερθεί κύστεις διαμέτρου μέχρι και 25 cm. Η μικρή αιμορραγία του έκτοπου ενδομητρίου δημιουργεί στις ωοθήκες κυστικές διογκώσεις με αιμορραγικό περιεχόμενο, που στη συνέχεια γίνεται καφέ ή μαύρο (σοκολατοειδείς κύστεις).

Ενδομητριωσική κύστη αριστερής ωοθήκης (τυπική λαπαροσκοπική εικόνα).

VIDEO: Ενδομητρίωμα. Αφαίρεση – Εξάχνωση.

Η ιστολογική τεκμηρίωση των ενδομητριωμάτων της ωοθήκης συνίσταται στην ανεύρεση λειτουργικών αδένων και στρώματος. Τα ιστολογικά ευρήματα των ενδομητριωσικών κύστεων μπορεί να ποικίλλουν, ακόμη και σε διαφορετικά τμήματα της ίδιας κύστης. Συνήθη ευρήματα αποτελούν στοιχεία από την θήκη του ωχρού σωματίου και επιθηλιακοί ιστοί της ωοθήκης. Σε ιστολογικό έλεγχο σοκολατοειδών κύστεων επιβεβαιώνεται ενδομητρίωση στο 61% των περιπτώσεων (Martin et al., 1990), ενώ στο 27% βρέθηκε ωχρό σωμάτιο και στο 12% παρατηρήθηκαν μη ειδικά ιστολογικά ευρήματα.

Ταξινόμηση σοκολατοειδών κύστεων

Οι (Nezhat et al., 1992) κατέταξαν τις σοκολατοειδείς κύστεις με βάση τη λαπαροσκοπική εμφάνιση, το περιεχόμενο της κύστης και την ευκολία της αφαίρεσής της από τον ωοθηκικό ιστό. Τα ιστολογικά ευρήματα στα οποία στηρίζεται η κατάταξη αυτή αφορούν βεβαίως την ανεύρεση ενδομητρικών αδένων και στρώματος. Έτσι διακρίνονται δύο τύποι:

• ο τύπος Ι (πρωτογενή ενδομητριώματα): είναι τα αληθή ενδομητριώματα και έχουν ίδια προέλευση με την περιτοναϊκή ενδομητρίωση,
• ο τύπος ΙΙ (δευτερογενή ενδομητριώματα): είναι κύστεις ωοθυλακίου ή ωχρού σωματίου και διηθούνται από ενδομητριωσικά εμφυτεύματα ή από πρωτογενή ενδομητριώματα.

Τα πρωτογενή ενδομητριώματα είναι συνήθως μικρότερα των 3 cm, περιέχουν παχύρρευστο σοκολατοειδές περιεχόμενο και η αποκόλλησή τους από τον ωοθηκικό ιστό είναι εξαιρετικά δύσκολη έως αδύνατη, διότι συνδέονται στερεά με τον υποκείμενο ωοθηκικό ιστό. Δεν υπάρχει χειρουργικό “πλάνο” διαχωρισμού (cleavage plane) από τον ωοθηκικό ιστό. Ιστολογικώς, οι κύστεις καλύπτονται από ενδομητρικό επιθήλιο με αδένες και στρώμα.

Μικρό ωοθηκικό ενδομητρίωμα. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Τα δευτερογενή ενδομητριώματα (σοκολατοειδείς κύστεις) χωρίζονται σε τρεις τύπους ΙΙΑ,ΙΙΒ,ΙΙC. Είναι κύστεις μεγαλύτερου μεγέθους από τα πρωτογενή ενδομητριώματα (3-20 cm). Το περιεχόμενό τους ποικίλλει από αιμορραγικό έως παχύρρευστο σοκολατοειδές.

Ο τύπος ΙΙΑ (διάμετρος 2-6 cm) περιλαμβάνει συνήθως αιμορραγικές κύστεις ωχρού σωματίου ή ωοθυλακίου που παρουσιάζουν επιφανειακή διήθηση από ενδομητριωσικά εμφυτεύματα. Είναι οι σοκολατοειδείς κύστεις που αποκολλώνται εύκολα από τον ωοθηκικό ιστό. Ιστολογικώς δεν τεκμηριώνεται ενδομητρίωση.

Ο τύπος ΙΙΒ (διάμετρος 3-12 cm) περιλαμβάνει σοκολατοειδείς κύστεις που αποκολλώνται σχετικώς εύκολα, εκτός από την περιοχή που η κύστη διηθείται από ενδομητρίωση και αποκολλάται δύσκολα από τον ωοθηκικό ιστό. Ιστολογικώς παριστούν λειτουργικές κύστεις κυρίως ωχρού σωματίου, οι οποίες στις θέσεις διήθησης εμφανίζουν ενδομητριωσικά χαρακτηριστικά με παρουσία αδένων και στρώματος.

Ο τύπος ΙΙC (διάμετρος 3-20 cm) περιλαμβάνει σοκολατοειδείς κύστεις που αποκολλώνται δύσκολα από τον ωοθηκικό ιστό. Διαφέρουν από τον τύπο ΙΙΒ διότι τα ενδομητριωσικά εμφυτεύματα διηθούν το τοίχωμα της κύστης σε πολλά σημεία και πολύ βαθιά, με συνέπεια τη δημιουργία στερρών συμφύσεων και έλλειψη χειρουργικού πλάνου διαχωρισμού με τον υποκείμενο ωοθηκικό ιστό. Συνήθως συμφύονται με το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας και το πλάγιο πυελικό τοίχωμα. Ιστολογικώς εμφανίζουν χαρακτηριστικά ενδομητρίωσης με αδένες και στρώμα.

Εντόπιση έκτοπου ενδομητρικού ιστού παρατηρείται και στο ορθοκολπικό διάφραγμα, οπότε η πάθηση ονομάζεται βαθιά διεισδυτική ενδομητρίωση ή αδενομύωση του ορθοκολπικού διαφράγματος. Αυτή η τελευταία οντότητα ονομάστηκε αδενομυωσική οπισθοπεριτοναϊκή νόσος (Donnez & Nisolle) και συμπεριλαμβάνει την ενδομητρίωση της ουροδόχου κύστης και των ουρητήρων. Με τον όρο αδενομύωση εννοείται η έκτοπη ανάπτυξη του ενδομητρίου (αδένων και στρώματος) εντός του μυϊκού τοιχώματος της μήτρας (μυομητρίου).

Ενδομητρίωση ορθοκολπικού διαφράγματος. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Η ενδομητρίωση του ορθοκολπικού διαφράγματος χαρακτηρίζεται από εξάλειψη του δουγλασείου χώρου και ομοιάζει με την εξάλειψη που προκαλείται από εκτεταμένες στερρές συμφύσεις του δουγλασείου, οι οποίες εξαφανίζουν το κατώτερο τμήμα του και ενώνουν το ορθό με τον τράχηλο ή και με το κατώτερο τμήμα της μήτρας. Η ένωση τραχήλου -μήτρας -εντέρου προκαλείται από αδένωμα ενδομητρικού τύπου που διεισδύει στον ιστό του τραχήλου και της μήτρας, καθώς και στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού σε διαφορετικό βαθμό.

VIDEO: Ενδομητρίωση ορθοκολπικού διαφράγματος.

Η συμπτωματολογία περιλαμβάνει πυελικό πόνο (που αποτελεί το κύριο σύμπτωμα), υπογονιμότητα στο 25% των περιστατικών (επί συνόλου 1125 γυναικών σε υλικό των Donnez et al, 2001) και αιμορραγία από το ορθό κατά την έμμηνο ρύση (που είναι εξαιρετικά σπάνια).

Με την ψηλάφηση ανευρίσκονται επώδυνα οζίδια στον οπίσθιο κολπικό θόλο και εκτιμάται η διάμετρος του οζιδίου. Η λαπαροσκοπική εικόνα χαρακτηρίζεται από:

• πλήρη εξάλειψη του δουγλασείου, οπότε το περίγραμμα του οπισθίου κολπικού θόλου δεν είναι ευδιάκριτο με το λαπαροσκόπιο,
• μερική εξάλειψη του δουγλασείου,
• καμία εξάλειψη.

Μερικές φορές μια βαθιά διεισδυτική βλάβη του ορθοκολπικού διαφράγματος είναι μόλις και μετά βίας ορατή λαπαροσκοπικώς. Η βλάβη αυτή έχει χαρακτηρισθεί από τον Koninckx (1992) διεισδυτική ενδομητρίωση τύπου ΙΙΙ.

Υπάρχουν δύο διαφορετικοί τύποι βαθιάς ενδομητρίωσης (Donnez & Nisolle, 1997):

• η αληθής διεισδυτική ενδομητρίωση που προκαλείται από διείσδυση μιας ιδιαίτερα ενεργού περιτοναϊκής βλάβης βαθιά στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο,
• η αδενομύωση του ορθοκολπικού διαφράγματος που αποτελείται κυρίως από λείο μυϊκό ιστό, με ενεργό αδενικό επιθήλιο και λεπτό στρώμα. Αυτή η δεύτερη οντότητα ονομάστηκε (Donnez & Nisolle) αδενομυωσική οπισθοπεριτοναϊκή νόσος. Είναι μια βαριά πάθηση, που περιλαμβάνει την ενδομητρίωση της ουροδόχου κύστης και των ουρητήρων. Άλλωστε, το 35% των περιπτώσεων ενδομητρίωσης της ουροδόχου κύστης συνδέεται με περιτοναϊκή ενδομητρίωση, ενώ το 65% συνδέεται με οπισθοπεριτοναϊκή αδενομύωση.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπεία της ενδομητρίωσης του ορθοκολπικού διαφράγματος απαιτεί πολύ μεγάλη εμπειρία του χειρουργού και των συνεργατών του. Η χειρουργική αποκατάσταση είναι δύσκολη και περιλαμβάνει την αποκατάσταση των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων, τον διαχωρισμό του πρόσθιου τοιχώματος του εντέρου από το οπίσθιο τοίχωμα του τραχήλου και της μήτρας και τέλος την αφαίρεση του αδενομυωσικού οζιδίου και την εξάχνωση οιασδήποτε ορατής ενδομητριωσικής βλάβης.

• Θεραπευτική αντιμετώπιση
• Η laser λαπαροσκοπική χειρουργική
• Η χειρουργική τεχνική
• Εξάχνωση ή αφαίρεση των κύστεων

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Θεραπεία εκλογής αποτελεί ο συνδυασμός laser λαπαροσκοπικής χειρουργικής και φαρμακευτικής αγωγής. Με τη βοήθεια laser CO2 και τη χρήση SwiftLase γίνεται με ασφάλεια και ακρίβεια εξάχνωση των ενδομητριωσικών εστιών, είτε αυτές αφορούν ελαφρές βλάβες περιτοναϊκής ενδομητρίωσης, είτε περιπτώσεις εκτεταμένης ενδομητρίωσης, ή σοκολατοειδών κύστεων. Μετά τη χειρουργική επέμβαση προτείνεται φαρμακευτική αγωγή με συναγωνιστικά ανάλογα της GnRH.

VIDEO: Ενδομητρίωση ορθοκολπικού διαφράγματος.

Η χειρουργική θεραπεία της περιτοναϊκής, ωοθηκικής και της ενδομητρίωσης του ορθοκολπικού διαφράγματος συνήθως συνδυάζεται με φαρμακευτική θεραπεία. Σκοπός της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η αναστολή της λειτουργίας του έκτοπου ενδομητρικού ιστού και γίνεται συνήθως με χορήγηση αναλόγων της GnRH (GnRHa).

Η laser λαπαροσκοπική χειρουργική

Αποτελεί την ιδανική μέθοδο για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης. Η ακρίβεια της μεθόδου επιτρέπει την εκλεκτική καταστροφή της βλάβης και προφυλάσσει τα γειτονικά ζωτικά όργανα και τον υγιή ωοθηκικό ιστό. Η εξάχνωση με SwiftLase υπερέχει επίσης της καυτηρίασης με χρήση συμβατικών μονάδων ηλεκτροχειρουργικής (διαθερμίες), διότι μόνο με την προσθήκη του SwiftLase επιτυγχάνεται μικρό βάθος εξάχνωσης στον ιστό, το οποίο είναι γνωστό και συγκεκριμένο από ιστολογικές μελέτες και δεν αφήνει υπολείμματα άνθρακα.

Το SwiftLase είναι ένας οπτικομηχανικός σαρωτής (scanner) που αποτελείται από δύο σχεδόν παράλληλους καθρέπτες, οι οποίοι περιστρέφονται με ταχύτητα από ειδικό κινητήρα, με αποτέλεσμα τη γρήγορη κίνηση του ίχνους της εστιασμένης ακτίνας του laser CO2. Έχει αποδειχθεί με ιστολογικές μελέτες (Donnez et al., 1994) ότι με χρήση SwiftLase και ισχύος laser μεγαλύτερης των 30 W επιτυγχάνεται επιφανειακή εξάχνωση της βλάβης χωρίς υπολείμματα άνθρακα. Ο κρατήρας που προκύπτει σε χρόνο 0,1 s έχει διάμετρο 2,5 mm και βάθος 0,2 mm. Δεδομένης της κίνησης του λαπαροσκοπίου με λεπτές, αργές κινήσεις κατά μήκος της επισκοπούμενης βλάβης, το χειρουργικό θεραπευτικό αποτέλεσμα εξάχνωσης της υποκείμενης βλάβης έχει τελικό βάθος 0,05-0,1 mm.

Εξάχνωση περιτοναϊκής ενδομητρίωσης με SwiftLase. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Σκοπός της laser λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην ενδομητρίωση είναι η λύση πιθανών συμφύσεων, η αποκατάσταση φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων, καθώς και η εξάχνωση ή η εξαίρεση όλων των ορατών ενδομητριωσικών εστιών. Η χρησιμοποίηση laser CO2 με προσθήκη SwiftLase επιτρέπει την εξάχνωση εστιών περιτοναϊκής ενδομητρίωσης που βρίσκονται πλησίον ζωτικών οργάνων (ουροδόχος κύστη, έντερο, μεγάλα αγγεία κ.λπ.). Επίσης, η οπισθοπεριτοναϊκή έγχυση φυσιολογικού ορού επιτρέπει την πλήρη εξάχνωση της βλάβης με ασφάλεια.

Η χειρουργική τεχνική

Μικρές επιφανειακές εστίες στην ωοθήκη (διαμέτρου < 1 cm) εξαχνώνονται εύκολα με SwiftLase.

Εξάχνωση μικρού ωοθηκικού ενδομητριώματος (αρχείο ΕΥΓΟΝΙΑΣ).

Στα ενδομητριώματα της ωοθήκης (διαμέτρου <3 cm) αρχικά διανοίγεται μια οπή μήκους 5 mm με laser CO2 στην κορυφή της κύστης, αναρροφάται το σοκολατοειδές υγρό και το εσωτερικό της κύστης εκπλύνεται σχολαστικά με φυσιολογικό ορό. Μετά την έκπλυση το εσωτερικό της κύστης επισκοπείται προσεκτικά για επιβεβαίωση της απουσίας οιασδήποτε ύποπτης εκβλάστησης στο εσωτερικό της (αποκλεισμός κακοήθειας). Αν υπάρχει η παραμικρή υποψία, δεν ακολουθεί εξάχνωση, αλλά λαμβάνεται και αποστέλλεται ταχεία βιοψία.

Αν το εσωτερικό του ενδομητριώματος είναι ελεύθερο βλαβών, ακολουθεί εξάχνωση με SwiftLase σε υψηλή ισχύ. Έτσι επιτυγχάνεται καταστροφή μόνο του έκτοπου ενδομητρικού επιθηλίου της κύστης (εξάχνωση) χωρίς βλάβη του υποκείμενου υγιούς ωοθηκικού ιστού και χωρίς υπολείμματα άνθρακα. Ακολουθεί σχολαστική έκπλυση των ωοθηκών.

Εξάχνωση ή αφαίρεση των κύστεων

Εξάχνωση ωοθηκικού ενδομητριώματος. Η κύστη έχει διανοιγεί και εξαχνώνεται με SwiftLase. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Η χειρουργική πρακτική της εξάχνωσης έναντι της αφαίρεσης αποτελεί τη σωστή αντιμετώπιση, ιδιαίτερα για τα ενδομητριώματα που έχουν μέγεθος μικρότερο των 3 cm. Σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Nezhat (1995), αυτά θεωρούνται ως τα γνήσια ενδομητριώματα, τα οποία είναι σχεδόν αδύνατο να αφαιρεθούν, διότι δεν υπάρχει ούτε ανατομικό ούτε ιστολογικό πλάνο διαχωρισμού του ενδομητριώματος από τον υποκείμενο ωοθηκικό ιστό. Τα ωοθηκικά ενδομητριώματα σύμφωνα με την υπόθεση του Hugheston (1957) είναι το αποτέλεσμα εκκολπώσεως επιφανειακών εμφυτευμάτων ενδομητριωσικού ιστού στην ωοθήκη. Επομένως, στην προσπάθεια αφαίρεσής τους και δημιουργίας ενός φανταστικού και όχι πραγματικού πλάνου διαχωρισμού μεταξύ ενδομητριώματος και ωοθηκικού ιστού, δυστυχώς συναφαιρείται φλοιός της ωοθήκης, ο οποίος περιέχει τη δεξαμενή ωοθυλακίων. Η εξάχνωση ενδομητριωσικής κύστης με προσθήκη SwiftLase υπερέχει έναντι της λαπαροσκοπικής αφαίρεσης της κύστης, διότι μετά τη θεραπεία με SwiftLase παραμένουν μεγαλύτερες ωοθηκικές εφεδρείες, αφού δεν συναφαιρείται έστω και ελάχιστος υγιής ωοθηκικός ιστός.

Εξάχνωση ωοθηκικού ενδομητριώματος. Λεπτομέρεια εξάχνωσης. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Σε ενδομητριώματα μεγαλύτερα των 3 cm, μετά την διάνοιξή τους, την έκπλυση και την σχολαστική επισκόπηση για τον αποκλεισμό οποιασδήποτε ενδοκυστικής ύποπτης βλάβης, ακολουθεί προσεκτική αποφλοίωση της κύστης από τον ωοθηκικό ιστό. Εάν αποφλοιώνεται εύκολα, η κύστη εξαιρείται ολόκληρη. Εάν έχει στερρά πρόσφυση διενεργείται εξάχνωση με SwiftLase. Στην περίπτωση που μόνο σημεία του τοιχώματός της συνδέονται στερρά με τον ωοθηκικό ιστό, πραγματοποιείται μερική αφαίρεση της κύστης μέχρι του σημείου που αποκολλάται εύκολα και το υπόλοιπο μέρος της εξαχνώνεται με SwiftLase.

Δείτε ακόμη: Μύθοι και Αλήθειες → Πρέπει να αφαιρούνται τα ενδομητριώματα πριν την εξωσωματική;