Ενδομητρίωση – Θεραπευτική αντιμετώπιση

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Θεραπεία εκλογής αποτελεί ο συνδυασμός laser λαπαροσκοπικής χειρουργικής και φαρμακευτικής αγωγής. Με τη βοήθεια laser CO2 και τη χρήση SwiftLase γίνεται με ασφάλεια και ακρίβεια εξάχνωση των ενδομητριωσικών εστιών, είτε αυτές αφορούν ελαφρές βλάβες περιτοναϊκής ενδομητρίωσης, είτε περιπτώσεις εκτεταμένης ενδομητρίωσης, ή σοκολατοειδών κύστεων. Μετά τη χειρουργική επέμβαση προτείνεται φαρμακευτική αγωγή με συναγωνιστικά ανάλογα της GnRH.

VIDEO: Ενδομητρίωση ορθοκολπικού διαφράγματος.

Η χειρουργική θεραπεία της περιτοναϊκής, ωοθηκικής και της ενδομητρίωσης του ορθοκολπικού διαφράγματος συνήθως συνδυάζεται με φαρμακευτική θεραπεία. Σκοπός της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η αναστολή της λειτουργίας του έκτοπου ενδομητρικού ιστού και γίνεται συνήθως με χορήγηση αναλόγων της GnRH (GnRHa).

Η laser λαπαροσκοπική χειρουργική

Αποτελεί την ιδανική μέθοδο για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης. Η ακρίβεια της μεθόδου επιτρέπει την εκλεκτική καταστροφή της βλάβης και προφυλάσσει τα γειτονικά ζωτικά όργανα και τον υγιή ωοθηκικό ιστό. Η εξάχνωση με SwiftLase υπερέχει επίσης της καυτηρίασης με χρήση συμβατικών μονάδων ηλεκτροχειρουργικής (διαθερμίες), διότι μόνο με την προσθήκη του SwiftLase επιτυγχάνεται μικρό βάθος εξάχνωσης στον ιστό, το οποίο είναι γνωστό και συγκεκριμένο από ιστολογικές μελέτες και δεν αφήνει υπολείμματα άνθρακα.

Το SwiftLase είναι ένας οπτικομηχανικός σαρωτής (scanner) που αποτελείται από δύο σχεδόν παράλληλους καθρέπτες, οι οποίοι περιστρέφονται με ταχύτητα από ειδικό κινητήρα, με αποτέλεσμα τη γρήγορη κίνηση του ίχνους της εστιασμένης ακτίνας του laser CO2. Έχει αποδειχθεί με ιστολογικές μελέτες (Donnez et al., 1994) ότι με χρήση SwiftLase και ισχύος laser μεγαλύτερης των 30 W επιτυγχάνεται επιφανειακή εξάχνωση της βλάβης χωρίς υπολείμματα άνθρακα. Ο κρατήρας που προκύπτει σε χρόνο 0,1 s έχει διάμετρο 2,5 mm και βάθος 0,2 mm. Δεδομένης της κίνησης του λαπαροσκοπίου με λεπτές, αργές κινήσεις κατά μήκος της επισκοπούμενης βλάβης, το χειρουργικό θεραπευτικό αποτέλεσμα εξάχνωσης της υποκείμενης βλάβης έχει τελικό βάθος 0,05-0,1 mm.

Εξάχνωση περιτοναϊκής ενδομητρίωσης με SwiftLase. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Σκοπός της laser λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην ενδομητρίωση είναι η λύση πιθανών συμφύσεων, η αποκατάσταση φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων, καθώς και η εξάχνωση ή η εξαίρεση όλων των ορατών ενδομητριωσικών εστιών. Η χρησιμοποίηση laser CO2 με προσθήκη SwiftLase επιτρέπει την εξάχνωση εστιών περιτοναϊκής ενδομητρίωσης που βρίσκονται πλησίον ζωτικών οργάνων (ουροδόχος κύστη, έντερο, μεγάλα αγγεία κ.λπ.). Επίσης, η οπισθοπεριτοναϊκή έγχυση φυσιολογικού ορού επιτρέπει την πλήρη εξάχνωση της βλάβης με ασφάλεια.

Η χειρουργική τεχνική

Μικρές επιφανειακές εστίες στην ωοθήκη (διαμέτρου < 1 cm) εξαχνώνονται εύκολα με SwiftLase.

Εξάχνωση μικρού ωοθηκικού ενδομητριώματος (αρχείο ΕΥΓΟΝΙΑΣ).

Στα ενδομητριώματα της ωοθήκης (διαμέτρου <3 cm) αρχικά διανοίγεται μια οπή μήκους 5 mm με laser CO2 στην κορυφή της κύστης, αναρροφάται το σοκολατοειδές υγρό και το εσωτερικό της κύστης εκπλύνεται σχολαστικά με φυσιολογικό ορό. Μετά την έκπλυση το εσωτερικό της κύστης επισκοπείται προσεκτικά για επιβεβαίωση της απουσίας οιασδήποτε ύποπτης εκβλάστησης στο εσωτερικό της (αποκλεισμός κακοήθειας). Αν υπάρχει η παραμικρή υποψία, δεν ακολουθεί εξάχνωση, αλλά λαμβάνεται και αποστέλλεται ταχεία βιοψία.

Αν το εσωτερικό του ενδομητριώματος είναι ελεύθερο βλαβών, ακολουθεί εξάχνωση με SwiftLase σε υψηλή ισχύ. Έτσι επιτυγχάνεται καταστροφή μόνο του έκτοπου ενδομητρικού επιθηλίου της κύστης (εξάχνωση) χωρίς βλάβη του υποκείμενου υγιούς ωοθηκικού ιστού και χωρίς υπολείμματα άνθρακα. Ακολουθεί σχολαστική έκπλυση των ωοθηκών.

Εξάχνωση ή αφαίρεση των κύστεων

Εξάχνωση ωοθηκικού ενδομητριώματος. Η κύστη έχει διανοιγεί και εξαχνώνεται με SwiftLase. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Η χειρουργική πρακτική της εξάχνωσης έναντι της αφαίρεσης αποτελεί τη σωστή αντιμετώπιση, ιδιαίτερα για τα ενδομητριώματα που έχουν μέγεθος μικρότερο των 3 cm. Σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Nezhat (1995), αυτά θεωρούνται ως τα γνήσια ενδομητριώματα, τα οποία είναι σχεδόν αδύνατο να αφαιρεθούν, διότι δεν υπάρχει ούτε ανατομικό ούτε ιστολογικό πλάνο διαχωρισμού του ενδομητριώματος από τον υποκείμενο ωοθηκικό ιστό. Τα ωοθηκικά ενδομητριώματα σύμφωνα με την υπόθεση του Hugheston (1957) είναι το αποτέλεσμα εκκολπώσεως επιφανειακών εμφυτευμάτων ενδομητριωσικού ιστού στην ωοθήκη. Επομένως, στην προσπάθεια αφαίρεσής τους και δημιουργίας ενός φανταστικού και όχι πραγματικού πλάνου διαχωρισμού μεταξύ ενδομητριώματος και ωοθηκικού ιστού, δυστυχώς συναφαιρείται φλοιός της ωοθήκης, ο οποίος περιέχει τη δεξαμενή ωοθυλακίων. Η εξάχνωση ενδομητριωσικής κύστης με προσθήκη SwiftLase υπερέχει έναντι της λαπαροσκοπικής αφαίρεσης της κύστης, διότι μετά τη θεραπεία με SwiftLase παραμένουν μεγαλύτερες ωοθηκικές εφεδρείες, αφού δεν συναφαιρείται έστω και ελάχιστος υγιής ωοθηκικός ιστός.

Εξάχνωση ωοθηκικού ενδομητριώματος. Λεπτομέρεια εξάχνωσης. (λαπαροσκοπική εικόνα).

Σε ενδομητριώματα μεγαλύτερα των 3 cm, μετά την διάνοιξή τους, την έκπλυση και την σχολαστική επισκόπηση για τον αποκλεισμό οποιασδήποτε ενδοκυστικής ύποπτης βλάβης, ακολουθεί προσεκτική αποφλοίωση της κύστης από τον ωοθηκικό ιστό. Εάν αποφλοιώνεται εύκολα, η κύστη εξαιρείται ολόκληρη. Εάν έχει στερρά πρόσφυση διενεργείται εξάχνωση με SwiftLase. Στην περίπτωση που μόνο σημεία του τοιχώματός της συνδέονται στερρά με τον ωοθηκικό ιστό, πραγματοποιείται μερική αφαίρεση της κύστης μέχρι του σημείου που αποκολλάται εύκολα και το υπόλοιπο μέρος της εξαχνώνεται με SwiftLase.